CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

• CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.
• Oliveira Zagne Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF. Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da UFF com Tese em Dengue Hemorrágico. Membro do Grupo de Assessoria Técnica de Dengue do Estado do Rio de Janeiro. Pesquisadora da Fiocruz em dengue com vários artigos publicados sobre o tema. Co-autora dos manuais de dengue do MS. Coordenadora do Prevenir da Unimed Leste Fluminense. Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.
• 3. TUTORES DA SMSDC/CASSDra Lúcia Silveira (SMSDC/SUBHUE)Dra Janaina Ferreira (SMSDC/SUBHUE)Dra Sarah Figueiredo (SMSDC/SUBHUE)Dra Rosimar Vianna Silva (SMSDC/SUBHUE)Dra Angela Rego (SUBPAV/PSF)Dra Fátima Penso (SUBHUE)Dra Solange Leal (SUBHUE)TUTORES COLABORADORES REDE SMSDC RJDra Marisa Aloe(HMJ –SOPERJ)Dra Tereza Mello (HMRPS)Dra Eliane Calazans (CAP 2.1)Dr. Sidney Rocha de Mattos Jr (HMCD)
• 4. Circulação Viral 2010. DEN- 4 DEN- 1 DEN- 2 DEN- 3Em decorrência do processo de hiperendemicidade dodengue no Brasil, vem ocorrendo uma mudança na suadistribuição etária, havendo um progressivo aumento daincidência em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, temhavido também um aumento da incidência das formasgraves.
• 5. Situação Problema Febre ate 7 dias + DBLS, fem., 20 anos, parda, casada, 2 sintomas (cefaléia;dor retroorbitária; residente em Niterói. mialgias; artralgias;Queixa: Dor e febre. prostração ou exantema.)Início súbito há dois dias com mialgiasgeneralizadas, cefaléia holocraniana ,prostração, anorexia e febre de até 39º. C, a Contato com vetorqual não passa mesmo com uso de analgésico. e área de transmissão doHistória epidemiológica: mosquitos no vírus dengue.domicílio, contato com água de enchente ecom paciente tuberculoso. PODE SER DENGUE?
• 6. Curso Clínico da Doença Temperatura Axilar em Graus Centígrados 40 39,5 39 38,8 3939 38 38,2 38 37,8 FASE DE 37,5 RECUPERAÇÃO. 37 36,6 35,4 o.C FASE FEBRIL FASE CRÍTICA – Não ocorre em todos ( 10 a 15%?)geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia.Duração de 24 a 48 h –Caracteriza por aumento da permeabilidade vascular e extravasamentoplasmático .
• 7. Curso Clínico da Doença FASE FEBRIL  Febre com duração de 2 a 7 dias.  Associada a: eritema facial, dor no corpo,cefaléia prostração e anorexia. (não é possível prever evolução nessa fase) Fase Crítica –Duração de 24 a 48 h – Não ocorre em todos. Caracteriza por: aumento da permeabilidade capilar com a normalização da temperatura . geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia. FASE DE RECUPERAÇÂO.Desaparecimento da febre com melhora do estado geral.Pode aparecer: um exantema “ ilhas bancas em um mar vermelho”, prurido e bradicardia ao ECG. O Hto estabiliza ou diminui,A elevação dos leucócitos tipicamenteprecede a normalização do número de plaquetas. reabsorção de líquidos extravasado
• 8. VERDE AMARELO VERMELHO RISCO CLÍNICO OU SOCIAL OU SINAIS DE ALARME EXTRAVASAMENTO SEM PLASMATICO: CHOQUE RISCO INSUF REPIRATÓRIA CLÍNICO SEM SINAL DE ALARME: HEMORRAGIA GRAVEOU SOCIAL ATENÇÃO SECUNDÁRIA DANO ORGANICO OU LEITOS DE OBSERVAÇÃO 24HSINAIS DE ALARME SINAL DE ALARME: ATENÇÃO INTERNAÇÃO TERCIÁRIAATENÇÃO ATENÇÃOPRIMÁRIA UTI TERCIÁRIA
• 9. Quadro Clínico- FebreInício, abrupto.Responde mal a antitérmico nosdias iniciais. Duração de um a 7 dias.Pode alcançar 40ºC e geralmente regride em platô.O período febril tende a ser menor nos pacientes que já tiveram a doença antes. Pode ser bifásica. Cefaléia (holocraniana) e dor retro-orbitária;Podem ser intensas. Artralgias (pequena e grandes articulações), doróssea e mialgias( predominando na região lombar e nos membros inferiores).
• 10. Quadro Clínico Manifestações Digestivas:Anorexia , náuseas, vômitos e diarréia. Exantema – que pode surgir no início como eritema generalizado e fugaz e após 3 ou 4 dias como exantema máculo-papular ou escarlatitiforme generalizado,atingindo as regiões palmo-plantares.Ocorre entre 30 e 50% dos pacientes . Prurido- pode acontecer sozinho ouacompanhar a segunda fase do exantema.
• 11. Manifestações Hemorrágicas podemocorrer em todas formas de dengue. • Prova do laço (  após o quinto dia) • Sangramento no local de punção • Petéquias • Equimoses • Epistaxes • Gengivorragias • Hemorragia subconjuntival • Hematúria microscópica e macroscópica • Sangramento do trato gastrointestinal • Metrorragia • Hemoptise
• 12. Sinais de Alerta Dor abdominal intensa e contínua; Vômito persistente; Hipotensão postural ou lipotímia; Sonolência, agitação ou irritabilidade; Hepatomegalia; Sangramento espontâneo viscerais (hematêmese e/ou melena); Diminuição da diurese ( avaliar em 6 h); Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas; Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independente de manifestações hemorrágicas Sônia Maris O. Zagne
• 13. Evidências de Aumento da Permeabilidade Vascular e Extravasamento Plasmático. Derrame Pleural- 14,3% internados (Rx). + no 4º. Dia.. Predomina no lado direito. Correlaciona-se com gravidade. Ascite Derrame pericárdico Redução do volume circulante Extravasamentoplasmático para o interstício Queda da PA. Desequilíbrio oferta e utilização do oxigênio tecidual . •Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume); •Hipoproteinemia; Sônia Maris O. Zagne
• 14. Evidencias Clinicas do Aumento da Permeabilidade Vascular e Extravasamento Plasmático. Choque Hipovolêmico O extravasamento plasmático para o interstício ocasiona uma redução do volume circulante, que determina hipovolemia, a qual leva a um desequilíbrio entre a oferta e utilização do oxigênio tecidual e celular acarretando hipoxia tecidual e disfunção orgânica. Na fase inicial a PA pode ter valores normais. Hipotensão arterial em adultos :1. pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou2. pressão arterial média < 70 mmHg ou3. Sônia Maris O. Zagne de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base. uma diminuição
• 15. Em 913 pacientes com dengue - 167com manifestações pouco usuais. Predomínio em DH III e IV. 18% Hepatite-53 caso (27%) Manifestações neurológicas-49 (25%)Estudo de 1.585 casos de dengue:Elevação transaminases em 65% Deteriorização renal- 14 (7%) 44,5% na faixa de até 3vezes ; Lesão Cardíaca _ 15 (8%) 16% níveis < a 10 vezes . Lesão Pulmonar- 18 (9%) Colecistite alitiásica-18 (9%)Provável DEN-3. Pancreatite - 2 (1%)(Souza et al., 2002). Abdome agudo 21 (11%) Mendez A -2006 .
• 16. COLECISTITE ALITIÁSICA POR DENGUEQuadro clínico compatível com dengueassociado a dor abdominal.Ultra-sonografias evidenciaram vesícula biliar distendida com paredes difusamente espessadas sem evidências ou sinais delitíase em seu interior (colecistite alitiásica).Auto-limitada, que deve ser pesquisadaem todos os pacientes que tenham dorabdominal (como sinal de alerta).A conduta adequada restringe-se aotratamento de suporte, devendoa cirurgia ser reservada àscomplicações.
• 17. Resposta Imunológica em Dengue. A resposta imunologic a Vírus Dengue HospedeiroProtetora A resposta imunologica Patogenica conduzir a na infecção por virus evoluir para cura Dengue pode ser. formas graves e morte.O microambiente das citocinas é um dos fatores mais importantes na induçãoda resposta imunologica e sua direção.Outra característica importante são os fatores genéticos Sônia Maris O. Zagne
• 18. Formas Graves de Dengue DIS-REGULACÃOda reposta Inmunológica queé transitoria que tem como : CONSEQÜÊNCIA Vasculopatia inicialmente funcional . . PERCEBE PROVOCA • HemoconcentraçãoAbertura dos “poros vasculares” • Manifestações HemorrágicasExtravasamento de proteínas e • Trombocitopenialíquidos • Queda da Pressão ArterialPerda de liquido para terceiro • Choque e Morte (24/48 horas)espaço. Sônia Maris O. Zagne
• 19. SITUAÇÃO PROBLEMA RESUMO- A.S 1º. - 3º. Dias- síndrome febril Fase Febril. Presença do vírus aguda. 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa. Fase Crítica. Sinais de Alerta. 5º. Dia-. Hemoconcentração Sem viremia. Dis- regulação imune (Htº 64% ) Choque ( PA 60 sistólica mmHg) 6º. Dia- Hemoconcentração , petéquias e hematúria, acidose metabólica, PA 0. Óbito
• 20. PASSO 1: AVALIAÇÃO CLÍNICA1 ANAMNESE: febre marca início da doença, cronologia sinais e sintomas, história patológica, epidemiológica e social2 EXAME FÍSICO3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANAMNESE A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário. História da doença atual. a) caracterização da curva febril ( a data de início da febre). b) cronologia dos sinais e sintomas. c) pesquisa de sinais de alarme. d) pesquisa de manifestações hemorrágicas: e) Variações no nível de consciência. f) Uso de medicação e hidratantes.
• 21. Epidemiologia. g) Casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho. h) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue.História Patológica PregressaDoenças crônicas associadas:a) hipertensão arterial,b) diabetes mellitus,c) Doença pulmonar obstrutiva crônica.d) doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme),e) doença renal crônica,f) doença grave do sistema cardiovascular,g) doença acidopéptica eh) doenças auto-imunes.Uso de medicamentos:com a aspirina, mesmo em baixa dose; antiinflamatório,anticoagulante, pentoxifilina, imunossupressores e todos ou
• 22. Exame Físico Geral Sinais vitais: Verificar a pressão arterial em duas posições, pulso freqüência e amplitude; freqüência e padrão respiratório e temperatura. Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral,de parede abdominal e de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas e esclera. Avaliar o estado de hidratação e enchimento capilar Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório e de derrame pleural e pericárdico. Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite. Sistema nervoso: Avaliação do estado mental;pesquisar sinais de irritação meníngea; sensibilidade e força muscular.
• 23. Exame físico geral ATENÇÃO!!! OBRIGATÓRIOS. Medida da pressão arterial em duas posições. Freqüência do pulso em duas posições. A verificação do tempo do enchimento capilar.• O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de até dois segundos. Para sua verificação pode se comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador Sônia Maris O. Zagne
• 24. Antes de haver uma queda substancial na pressão arterialsistólica, poderá haver um fenômeno de pinçamento dapressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterialsistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmHg,caracterizando a pressão arterial convergente.
• 25. Diagnóstico Diferencial Virais Bacterianas  Rubéola.  Malária.  Sarampo.  Meningococcemia  Parvovirose  Meningite  Febre Amarela  Infecções bacterianas e  Influenza  sepses  Hepatite A  Febre Maculosa  Hantavirose  LeptospiroseDOENÇA DENGUE LEPTOSPIROSE Diagnóstico Diferencial entre Dengue eHto Hb eleva reduz Leptospirose . Centro de Referência de Dengue em CamposVHS normal aumentado Prof.Luiz José de Souza.Transaminases elevada em 52,2% elevada 55,5%
• 26. CASO SUSPEITO DE DENGUE4 Exames complementares indicados ao caso.• O hemograma deve ser feito no primeiro atendimento.• Se o paciente apresentar fatores de risco para formas graves ou estiver em unidade com facilidade de realizar o exame, ele somente será sempre liberado após o resultado do exame.• Se estiver em unidade que não realiza o exame no local e for de baixo risco, pode ir para casa e retornar no dia seguinte para reavaliação.
• 27. HEMOGRAMA:Leucócitos: 1º -3º dias- leucopenia e neutropenia 3º-8º dias- normal ou elevada em casos graves. Plaquetas -ponto de coorte < 100.000 mm³.1º -3º dias – geralmente normal3º-8º dias- em 55% dos pacientes < 100.000 mm³A plaquetopenia não atribui risco de forma grave, embora possaser o primeiro indicativo de início da fase crítica.
• 28. HEMOGRAMA: Hematócrito.o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente.o 1º -3º dias – geralmente normal.o Hematócrito em ascensão- Marca o inicio da Fase Critica;o O valor é diretamente proporcional a gravidade.o Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma.Hto Suspeito AumentadoCriança > 38 % > 45 %Mulheres > 45 % > 48 %Homens > 48% > 54 %Aumento do valor habitual. 10% - Suspeito - 20% - Aumentado
• 29. Métodos de ImagemRx de Tórax PA, perfil Laurel
• 30. Ultrassonografia: Útil para detectar transudação plasmática precocemente a partir do 3º dia de doença. O mais comum é o derrame pleural.Mais sensível que o RX na detecção de derrame.
• 31. CASO SUSPEITO DE DENGUE4 Exames laboratoriais não específicos indicados ao caso PASSO -2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FASE DA DOENÇA E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PASSO -3 CONDUTA5 NOTIFICAR A DOENÇA6 GESTÃO CLÍNICA DO CASO conforme RISCO/VULNERABILIDADE
• 32. Critica Recuperação Febril FASES DA DOENÇA  Hipovolemia ou choque;  Lesão orgânica grave;  Hemorragia viscerais;  Sinais Alarme !!!!!FATORES DE RISCO: Idade- < de 15 anos e > de de 60 anos. Risco Grávidas. Clínico Doenças crônicas. Paciente sem plena autonomia. Risco Dificuldade de acesso ao serviço de saúde. Social.
• 33. Dengue com Choque Lesão orgânica grave Alto GRUPO ESPECIAL: Hemorragia visceral Crianças ou idosos ou grávida ou com doença previas. Dengue com Sinais de R Alerta I Médio S C Sem capacidade de Adultos sem doença O auto-cuidado e/ou de acesso Previas ou que não é do grupo especial ao serviço de saúde. Com capacidade de cuidado e acesso ao serviço de saúde. Dengue sem manifestações hemorrágica visceral, sem Baixo sinais de alerta ou choque Sônia Maris O. Zagne
• 34. Gerenciamento por Grupo de RiscoGESTÃO CLÍNICA do caso por grupo de risco.Estratificado em baixo risco de complicações-Acompanhamento no nível básico (primário) de saúde.Estratificado em potencial risco de complicações -Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde.Estratificado em alto risco de complicações ounecessidade de tratamento imediato para redução derisco de vida- Acompanhamento no nível médio(secundário ) de saúde com internação formal. Podenecessitar de UTI.
• 35. SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal. Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.Caso Suspeito de Dengue sem: Choque,Sinais de alarmeNão pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações.Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nasúltimas 6 horas.Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica. Verde
• 36. SITUAÇÃO PROBLEMA JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre. Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal. Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais. NOTIFICAÇÃO DO CASO. SOLICITAR HEMOGRAMA. colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade; ver resultado em até 24h após a realização. RESULTADO Htº 40% , leucometria 3.500 mm³ e plaquetas 168.000 mm³ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.CRIANÇAS : < 2 anos 50-100ml cada vez (1/4 a ½ copo de cada vez) > 2 anos 100-200ml (1/2 a 1 copo de cada vez) 1/3 SORO ORALPRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICAREPOUSOORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.
• 37. Baixo risco CONDUTA:NOTIFICAÇÃO DO CASO.SOLICITAR HEMOGRAMA.colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade;ver resultado em até 24h após a realização.ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ououtros líquidos.PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICAREPOUSOORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.
• 38. SITUAÇÃO PROBLEMAJCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve estequadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça,pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinaisde alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físiconormaisContinua de baixo risco.SOLICITAR HEMOGRAMA.ver resultado em até 4 -6h após a realização. RESULTADOHtº 44% , leucometria 3.100 mm³ e plaquetas 68.000 mm³ Estadiamento?
• 39. Baixo risco (Verde) CONDUTA -RETORNO:REFAZER A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO ( sinais de alarme) Sem AVALIAR HEMOGRAMA.alterações Alterações Normal Alterado Alterado Se hto elevado menos deBaixo risco: 10 % ou plaquetas>Manter prescrição Se hto elevado mais de 50.000 e < 100.000. 10 %Retorno se ou plaquetas < 50.000;necessário. Solicitar hemograma ou alterações clinicas Retorno em 24 h. MUDANÇA DE RISCO Reforçar hidratação oral.
• 40. SITUAÇÃO PROBLEMAJCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia,manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue.Diurese normal.Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exameda cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exameProva do laço+. Demais dados do exame físico Normais.Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+.Demais dados do exame físico normais.Ficou na unidade por 6 h e fez hidratação venosa.Novo Hemograma –Normal. Retornou no quinto dia sentindo-se bem.Continua de baixo risco.SOLICITAR HEMOGRAMA.ver resultado em até 24 h após a realização. RESULTADOHtº 39% , leucometria 5.100 mm³ e plaquetas 108.000 mm³ Estadiamento?
• 41. Médio risco - Amarelo. • RISCO CLÍNICO/SOCIAL SEM SA • Grupo especial: • Crianças <15ª, gestantes, adultos >60ª •1 • Comorbidades: HAS, DM, DRC, obesidade, ICC, dçs crônicas • SINAL DE ALARME: dor abdominal intensa e contínua,hipotensão postural ou lipotímia, vômito persistente, sonolência, agitação ou irritabilidade, hepatomegalia, sangramento espontâneo visceral, diminuição da diurese, hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas2 • ESTE GRUPO PODE TER OU NÃO RISCO CLÍNICO PRÉVIO OU SOCIAL
• 42. AVALIAÇÃO: HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO Sinais de alarme Risco clínico e social Dor abdominal intensa e  Menores de 15 anos de idade. contínua. Hipotensão postural ou lipotímia.  Adultos com mais de 60 anos. Vômito persistente.  Grávidas. Sonolência, agitação ou irritabilidade.  Adultos e crianças com Hepatomegalia.  hipertensão, obesidade, Sangramento espontâneo diabete visceral. Diminuição da diurese.  ou doenças crônicas. Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas Médio risco- Amarelo.
• 43. AMARELO (1) – Sem sinais de alerta Pacientes com hematócrito estável, sem sinais de gravidade, aceitando TRO, ou que tenham reduzido Ht após HV, com melhora clínica, SE MANTERÃO EM REGIME DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL. 1-Prescrição: Orientar hidratação oral ( 60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral) Prescrição de medicação sintomática ( dipirona ou paracetamol) 2- Orientação escrita a pacientes e familiares. .. 3 – Monitoração: revisão diária para avaliação da progressão da doença; hemograma completo no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério clínico;  Defervescência da febre – retornar obrigatoriamente neste dia a unidade; Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos sinais de alarme.
• 44. AMARELO (1) – Sem sinais de alerta Pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir líquidos:• Reposição volêmica parenteral com SF 0,9% - 20ml/Kg em 04 horas.Pacientes com hematócrito elevado, mesmo sem outros sinais degravidade, deverão receber reposição volêmica venosa –SF 0,9% - 20ml/Kg em 02 horas. Reconsiderar classificação para “amarelo forte” (2) SA.
• 45. Risco clínico e social: SEM SA HIDRATAÇÃO ORAL INICIADA NA ESPERA. NOTIFICAÇÃO DO CASO. RETORNOREAVALIAÇÃO CLINICA. SOLICITAR HEMOGRAMASOLICITAR HEMOGRAMA Colher após a consulta na própria unidade.SOROLOGIA APÓS O Resultado em até 6 h .6ºDIA. AVALIAÇÃO DE GLICEMIA - Diabéticos normal alterado ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL- 60 a 80 ml/kg/ dia: 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos. PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA RETORNO EM ATÉ 48h SE NO PERIODO FEBRIL OU EM 24H SE DEFERVESCENCIA.
• 46. • Risco clínico e social Aceita hidratação oral e diurese nas ultimas 6h RESULTADO HEMOGRAMA Se hto > 10 % ou plaq < 50.000Se hto elevado menos de 10 % ouplaquetas> 50.000 e < 100.000.Só transferência se não houver como reavaliar em 4h ou nãotiver condições de fazer etapa de hidratação venosa.HIDRATAÇÃO VENOSA - 20 a 30 ml/kg/ em 4 a 6 horas-1/3solução salina e 2/3 soro glicosado a 5%.PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA alterado LIBERAÇÃO- CASA RETORNO - 24 h SOLICITAR NOVO HEMOGRAMA normal Fluxo 1 (iniciar nova etapa de hidratação até o resultado)
• 47. SITUAÇÃO PROBLEMAJCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia ,prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes comquadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.Diabética há 6 anos.Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm,Tax. 38,2º C.O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membrosforam normais. Amarelo – Risco Clinico.
• 48. AMARELO – Com sinais de alerta.Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.Avaliação:Hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação,glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.Volume urinário horário nas primeiras 4 horas. Tratamento: •Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca. Unidade com plantão 24h médico e enfermagem). •Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica. •Reposição volêmica venosa em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma •SF0,9% ou Ringer lactato 20ml/kg/h até 3x •Manutenção SF0,9% ou Ringer lactato 25ml/kg 6/6h, 8/8h, 12/12h
• 49. Alto risco vermelhoDengue grave Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.) Hipovolemia – Hipotensão ou choque Hemorragia digestiva( hematêmese e ou melena) Comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratórioAvaliação:História, exame clínico e investigação laboratorial básicaClassificação de risco → alta prioridade para avaliaçãomédica.Tratamento do choque – REPOSIÇÃO VOLÊMICA com20 ml/Kg/ 30min EV de SF 0,9% até 3x
• 50. Atentar para sinais de choque hipovolêmico: A. Pulso rápido e fino B. Extremidades frias C. Pele pálida e úmida (paciente sudoreico) D. Enchimento capilar lento > 2 segundos. E. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg). F. Hipotensão postural (queda>20mmHg na aferição de pé em relação à aferição sentado) G. Agitação ou prostração importante H. Hipotermia Classificação de risco → Avaliação médica imediata. Internação hospitalar. Pode precisar de unidade terapia intensiva. VERMELHO- Dengue Grave
• 51. SITUAÇÃO PROBLEMA.RESUMO- A.S• 1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda.• 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa.Rotina de abdome agudo - normal . Paciente foi internado para esclarecimento diagnóstico, foi iniciadohidratação venosa, dolantina e dieta zero.18/06/1990- 5 h -apresentou quadro de agitação psicomotora com P.A de 60x 40 mmHg P 110 bpm Tax 35 º C.Resultado dos exames colhidos de madrugada; Htº 64% , leucometria 16.750 mm³ com17 % de bastão, 66 % de segmentados e 14% de linfócitos, plaquetas 68.000 mm³ ,glicose 201 mg%, uréia 23 %, creatinina 0,9 mg%, cálcio 8.5 mg% e amilase 66U/dl.FASE DE EXPANSÃO (sob rigorosa observação clínica):Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos, máximo de 2.000 mLpor etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico.Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmicaadequada, utilizar expansores => coloide sintético (10mL/kg/hora) ou albumina 3ml/kg/h adulto ecriança 0,5 a 1,0g/kg/h
• 52. Alto risco Vermelho Conduta:Reposição volêmica.Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundosprofundos, preferir vasos compressíveis.Cautela ao instalar cateter nasogástrico.Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas.Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constantena fase de expansão.Avaliar necessidade de UTI:(hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimentoclínico, insuficiência respiratória etc.).Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.Diagnóstico de confirmação. Se possível solicitar antígeno NS-1,isolamento viral ou sorologia IgM MAC ELISA conforme fase da dçNotificação para todos os casos suspeitos, graves ou não
• 53. Sinais e sintomas de hidratação excessiva:• Dispnéia.• Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes.• Tosse de início súbito.• Terceira Bulha (galope).• Estertores crepitantes basais.• Edema pulmonar.• Turgencia jugular• Edema periorbitário bilateral em crianças.
• 54. Transfusão de concentrado de plaquetas na dengue A transfusão de plaquetas só está indicada na dengue hemorrágica quando houver trombocitopenia e presença de sangramento ativo, ou indícios, ainda que difusos, de hemorragia cerebral. Nestes casos, a contagem de plaquetas também não aumentará depois da transfusão, mas as plaquetas irão auxiliarNÃO DESPERDICE no tamponamento da(s) brecha(s) SANGUE vascular(es), contribuindo assim para deter a hemorragia.
• 55. PROTOCOLO DO HEMORIO Transfundir plaquetas em caso de Plaquetas <50.000 mm com sangramento ativoimportante: Hemorragias significativas(excluindo petéquias, equimoses e pequenasgengivorragias) Indícios de hemorragia cerebral(cefaléia, visão turva, alteração de fundo de olho, etc) Fazer: 1 unidade para cada 7 Kg de peso. Intervalo de administração: 12/12h ou de 8/8 horas, até ocontrole da hemorragia.
• 56. Tratamento Sintomático Febre e Dor:Analgésicos e antitérmicos.( Dipirona Ou Paracetamol)Evitar a via IMPrurido.Dexclorfeniramina, loratadina ou cetirizina.Náuseas e Vômitos.Metoclopramida ou bromoprida. Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina.
• 57. Obesos• Em pacientes obesos, a reposição volêmica deverá ser calculada tomando como base o peso ideal para a faixa etária e altura do paciente, e não o peso corpóreo.
• 58. peso ideal Altura , OMS peso ideal mínimo máximo1,50 m 42 kg 56 kg1,52 m 43 kg 57 kg1,54 m 44 kg 59 kg1,56 m 46 kg 60 kg1,58 m 47 kg 62 kg1,60 m 48 kg 64 kg1,62 m 49 kg 65 kg1,64 m 50 kg 67 kg1,66 m 51 kg 68 kg1,68 m 53 kg 70 kg1,70 m 54 kg 72 kg1,72 m 55 kg 73 kg1,74 m 57 kg 75 kg1,76 m 58 kg 77 kg1,78 m 59 kg 79 kg1,80 m 60 kg 81 kg1,82 m 62 kg 82 kg1,84 m 63 kg 84 kg1,86 m 65 kg 86 kg1,88 m 66 kg 88 kg1,90 m 67 kg 90 kg1,92 m 69 kg 92 kg1,94 m 70 kg 94 kg1,96 m 72 kg 96 kg1,98 m 73 kg 98 kg
• 59. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007PACIENTES COM DENGUE E ALTO RISCO DE TROMBOSE EM CURTOPRAZO.• Pacientes submetidos a angioplastia coronária comstents recentemente (um mês para não farmacológico, e três a seis meses para farmacológico).• Portadores de próteses valvares mecânicas,particularmente em posição mitral, tricúspide, ou comFAC associada, tromboembolismo prévio ou mais de umaválvula mecânica.• Portadores de FAC com múltiplos fatores de riscotrombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos,diabéticos, valvulopatas, AVC prévio,trombo intracavitário).
• 60. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo. RECOMENDAÇÃO: Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam. Suspender warfarina e substituir por heparina assim que INR estiver abaixo da faixa terapêutica. Reintroduzir warfarina após uma semana. Monitorizar seriadamente plaquetas e coagulograma até uma semana. Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou inferior a 50.000/mm3, sangramento ou choque. Pode-se considerar a suspensão do clopidogrel e AAS de acordo com a intensidade da redução progressiva do número de plaquetas.
• 61. Indicações para internação hospitalar• a) Presença de sinais de alarme.• b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.• c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.• d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas.• e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.• f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.• g) Outras situações a critério médico.
• 62. Critérios de AltaMais de 24h afebril com hematócrito normal ehemodinamicamente estávelPlaquetas em elevação ou >50.000/mm3Ausência de sintomas respiratórios
• 63. Critérios de alta dos leitos de observação:Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois decompensados, se não tiverem indicação de internação,devem ser mantidos em observação em leito ou cadeirade hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberaçãopara tratamento ambulatorial.
• 64. Indicação de Alta • Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmico) e retorno do apetite • Melhora clínica • Hematócrito estável • 3 dias depois da recuperação do choque • Plaquetas >50,000/mm3 • Sem distúrbios respiratórios ou efusão • ORIENTAÇÕES• Informar por escrito sinais de alerta ao paciente e familiares.• Sempre prescrever hidratação ( 50 a 80ml /kg em 24h, com 1/3 de solução salina)• Selecionar o antitérmico, avaliando o risco individual.• Utilizar o cartão da dengue.
• 65. Diagnóstico Etiológico• O diagnóstico de dengue depende da duração da doença.• No período inter epidêmico a sorologia é obrigatória para todos os casos.• No período epidêmico a sorologia é para casos selecionados.• Fazer sempre para pacientes graves, gestantes e crianças.• Do 1º. ao 5º. Dia- Detecção de antígeno NS-1-• Do 6º. Ao 60º. Dia- Sorologia: Ig M ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90 dia) significa infecção recente ou em curso. Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% . Ig G, significa infecção antiga ou em curso.
• 66. DiagnósticoCASO CONFIRMADO DE DENGUE.Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinaisou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,detecção de antígeno NS1.CASO CONFIRMADO DE DENGUE GRAVEFebre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinaisou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.Apresentem choque, lesão orgânica grave ou hemorragia visceralÉ o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,detecção de antígeno NS1.Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue fica a critério da vigilância epidemiológica. Sônia Maris O. Zagne
• 67. CRIANÇAS
• 68. Tabela de Necessidades basais para crianças: Até 10 Kg = 100 ml/kg/dia 10 - 20 Kg = 1.000 ml/dia + 50ml/Kg/dia do que passar de 10 Kg 20 – 40 Kg = 1.500 ml/dia + 20 ml/Kg/dia do que passar de 20 kgPESO NECESSIDADE BASAL/DIA PESO NECESSIDADE BASAL/DIA1 Kg 100 ml 21 Kg 1520 ml2 Kg 200 ml 22 Kg 1540 ml3 Kg 300 ml 23 Kg 1560 ml4 Kg 400 ml 24 Kg 1580 ml5 Kg 500 ml 25 Kg 1600 ml6 Kg 600 ml 26 Kg 1620 ml7 Kg 700 ml 27 Kg 1640 ml8 Kg 800 ml 28 Kg 1660 ml9 Kg 900 ml 29 Kg 1680 ml10 Kg 1000 ml 30 Kg 1700 ml11 Kg 1050 ml 31 Kg 1720 ml12 Kg 1100 ml 32 Kg 1740 ml13 Kg 1150 ml 33 Kg 1760 ml14 Kg 1200 ml 34 Kg 1780 ml15 Kg 1250 ml 35 Kg 1800 ml16 Kg 1300 ml 36 Kg 1820 ml17 Kg 1350 ml 37 Kg 1840 ml18 Kg 1400 ml 38 Kg 1860 ml19 Kg 1450 ml 39 Kg 1880 ml20 kg 1500 ml 40 kg 1900 ml
• 69. CARTÃODADENGUE
• 70. • Fontes:• Organização Mundial de Saúde: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition 2009. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/publicatio ns/2009/9789241547871_eng.pdf• Brasil, Ministério da Saúde: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue 2009. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/ar quivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf• OPAS, Guias de atencion para enfermos en la region americas, 2010• Brasil, MS: Manejo clínico da Dengue na criança, 2011