INFORME TÉCNICO
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Centro de Vigilância Epidemiológica
"Prof. Alexandre Vranjac"
Divisão de Imunização, Divisão de Zoonoses
e de Doenças Transmitidas por Vetores
Febre amarela
É uma doença infecciosa febril aguda, de curta duração (no máximo 10 dias), e de gravidade variável. Possui dois ciclos de transmissão: o silvestre (que ocorre entre primatas não humanos, onde o vírus é transmitido por mosquitos silvestres) e o urbano (erradicado no Brasil desde 1942).
A transmissão da enfermidade não é feita diretamente de uma pessoa para outra. Para isso, é necessário que o mosquito pique uma pessoa infectada e, após o vírus da febre amarela, (pertencente ao gênero Flavivirus, da família Flaviviridae) ter se multiplicado (nove a 12 dias), pique um indivíduo que ainda não teve a doença e não tenha sido vacinado. O vírus e a evolução clínica da doença são idênticos para os casos de febre amarela urbana e de febre amarela silvestre, diferenciando-se apenas o transmissor da doença. A febre amarela silvestre ocorre, principalmente, por intermédio de mosquitos do gênero Haemagogus. Uma vez infectado em área silvestre, a pessoa pode, ao retornar, servir como fonte de infecção para o Aedes aegypti (também vetor do
dengue), principal transmissor da febre amarela urbana.
Dependendo da gravidade, a pessoa pode sentir febre, dor de cabeça, calafrios, náuseas, vômito, dores no corpo, icterícia (a pele e os olhos ficam amarelos) e hemorragias (de gengivas, nariz, estômago, intestino e urina).
Não existe medicamento para combater o vírus da febre amarela. O tratamento é apenas sintomático e requer cuidados na assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso com reposição de líquidos e das perdas sangüíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva.
A única forma de evitar a
febre amarela é a vacinação. A
vacina contra febre amarela é gratuita e está disponível nos postos de saúde em qualquer época do ano. É administrada em dose única a partir dos 9 meses de idade e é válida por 10 anos. Deve ser aplicada 10 dias antes de viagens para as áreas de risco de transmissão da doença. O Aedes aegyptiprolifera-se nas proximidades de habitações, em recipientes que acumulam água limpa e parada. Para evitar a proliferação do mosquito devem ser adotadas medidas simples como colocar areia nos pratinhos de plantas, cobrir recipientes que acumulam água - lixeiras,pneus,caixas d'água, tonéis,retirar água de lajes,desentupir calhas,guardar garrafas de vidros ou pet,baldes e vasos vazios e de boca para baixo
1. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
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A febre amarela é um dos maiores problemas de saúde pública, pela sua gravidade e pela sua influência na política e na econômica de um país.
Desde 1942 não se registra no Brasil surto epidêmico de Febre Amarela urbana, transmitida pelo Aedes aegypti. Os 3 últimos casos ocorreram no ACRE. Na África ainda ocorrem epidemias de Febre Amarela Urbana, em regiões contíguas a regiões de floresta chuvosa, onde a Febre Amarela Silvestre é enzoótica.
No Brasil a Febre Amarela Silvestre é enzoótica em uma enorme área constituída pelos estados do Acre, Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Maranhão, Goiás, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rondônia e DF (tabela 1).
Até 1997, a incidência dos casos apresentava certa regularidade, com epidemias cíclicas, a intervalos mais ou menos regulares de cinco a sete anos, alternados com pequena ocorrência de casos. A partir de 1998 esta tendência se modificou, com aumento progressivo do número de casos confirmados, com tendência de deslocamento para o sul e leste, expansão da área de transição e reativação ou ativação de novos focos da doença para áreas, até então consideradas indenes (
figura 1).
Em 1998 ocorreu, em nosso país, um surto na ilha de Marajó – Pará - com transmissão prosseguindo em 1999.
Em 2000 ocorreram casos humanos nos estados de Acre, Amazonas, Bahia, Distrito Federal, Goiás, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, São Paulo e Tocantins.
No primeiro trimestre de 2001 ocorreu um surto no estado de Minas Gerais, nas regionais de Divinópolis e de Patos de Minas e em 2003 no vale do Jequitinhonha.
Em 2004, foram confirmados 5 casos, 3 no Amazonas e 2 no Pará, com 2 óbitos.
Em 2005 tivemos 3 casos, 2 no Amazonas e 1 em Roraima com 3 óbitos.
Nestes últimos anos também se observa intensificação da circulação viral em países vizinhos ao Brasil, principalmente Peru e Bolívia.
No estado de São Paulo os casos de febre amarela ocorreram até a década de cinqüenta (
figura 2). Em 2000, foram notificados dois casos na região de São José do Rio Preto (municípios de Santa Albertina e Ouroeste, residentes respectivamente em São José do Rio Preto e Dolcinópolis), além de casos importados em outros municípios (
figura 3).
No início de 2003, houve a informação de morte de um macaco no município de Miguelópolis (
figura 4) pertencente à regional de Franca. As mortes em macacos podem significar a ocorrência de surtos de febre amarela entre estes primatas e, mesmo não havendo a possibilidade de identificar a causa deste óbito (notificação tardia), mas considerando a localização geográfica do município (fronteira com Minas Gerais) e a situação epidemiológica da febre amarela silvestre no país foram adotadas as seguintes estratégias:
- vacinação casa-a-casa, imediata, da população ribeirinha ao rio Grande;
- coleta de informações junto a esta população sobre a morte de primatas e casos suspeitos em humanos;
- intensificação da vacinação de viajantes para esta área;
- busca ativa de casos com quadro clínico de febre, icterícia e hemorragia;
- intensificação das ações de combate ao Aedes aegypti para afastar a possibilidade de reurbanização da doença;
- instituição junto aos municípios de toda a área de transição da notificação de óbitos de macacos à Vigilância Epidemiológica regional;
- planejamento de intensificação da vacinação da população residente em todos os municípios da área de transição no estado de São Paulo;
As investigações realizadas naquele ano não identificaram casos de febre amarela em humanos ou em macacos, no entanto as recomendações para a vacinação de TODA a população residente na área, especialmente a ribeirinha e da área rural, além dos viajantes que para lá se dirigem se mantém atualmente.
1.1. Modo de Transmissão
Nas zonas urbanas e em alguns aglomerados rurais a transmissão é pela picada do Aedes aegypti infectado e nas selvas da América do Sul, pela picada de mosquitos silvestres, tais como : Haemagogus janthinomys, Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leucocelaenus e Sabethes chlopterus.
1.2. Período de Incubação
Varia de 3 a 6 dias.
1.3 Período de Transmissibilidade
O sangue do paciente é infectante para o mosquito pouco antes do início da febre e durante os 3 a 4 primeiros dias da doença. Localidades onde existam muitas pessoas suscetíveis e densidade elevada de mosquitos transmissores, estão sujeitas a ocorrência de epidemias.
O ciclo extrínseco de incubação do vírus no Aedes aegypti é, em geral de 9 a 12 dias nas temperaturas normais de verão (23º a 32º C). Uma vez infectado, o Aedes aegypti assim permanecerá durante toda a vida, que dura em média de 30 a 60 dias.
É importante ressaltar a possibilidade de que um indivíduo picado na mata, por mosquitos silvestres infectados, chegue a localidades infestadas por Aedes aegypti ainda no período de incubação ou em plena fase virêmica. Nestas condições, pode ser picado por estes mosquitos e dar início 9 a 12 dias mais tarde, a um surto urbano da doença.
1.4. Suscetibilidade e Resistência
A doença confere imunidade duradoura não se conhecendo segundo ataque; na infecção natural os anticorpos aparecem no decorrer da primeira semana de doença e permanecem por toda a vida.
A imunidade passiva transitória, dos filhos nascidos de mães imunes, pode durar até 6 meses.
A imunidade ativa é obtida mediante a aplicação da vacina contra a febre amarela. Atualmente, o Regulamento Sanitário Internacional exige revacinação a intervalos de 10 anos, no entanto há estudos que revelam a presença de anticorpos em níveis elevados por mais de 20 anos.
2. ASPECTOS CLÍNICOS
A Febre Amarela é uma doença infecciosa aguda, de curta duração (no máximo 10 dias), gravidade variável, causada por vírus, do gênero Flavivirus, família Flaviviridae.
O quadro clínico caracteriza-se por início abrupto, com febre alta, cefaléia, calafrio, dor lombar, náuseas, vômitos, mialgia, prostração, congestão conjuntival, artralgia e fotofobia com duração, em torno, de 3 dias. Após esse período a doença pode evoluir para a cura ou agravamento do caso. Nos quadros graves aparece novo acesso febril, icterícia progressiva, fenômenos hemorrágicos (epistaxe, hemorragias bucais e cutâneas, hematêmese e melena), hipotensão, bradicardia (dissociação pulso-temperatura – sinal de Faget), prostração acentuada, oligúria ou anúria. O comprometimento do sistema nervoso central manifesta-se em geral por delírio, convulsão e coma. Este quadro que caracteriza uma síndrome hepato-nefro-tóxica termina entre o 7º e 10º dia de doença. Dentre os casos graves notificados, a letalidade é superior a 40%.
A confirmação laboratorial é realizada através do isolamento do vírus, da demonstração de anticorpos específicos IgM por técnica de Elisa, ou de aumento significativo de anticorpos específicos em amostras pareadas de soro, pelas técnicas de Fixação de Complemento, Inibição de Hemaglutinação e Neutralização. Pode ser realizada também através de Imunohistoquímica e pela Reação em Cadeia de Polimerase (PCR).
Os principais diagnósticos diferenciais são: hepatite aguda fulminante, malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, septicemias bacterianas com icterícia, e outros
3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
3.1 - Definição de Caso Suspeito:
3.1.1 – Indivíduo com quadro febril agudo (há menos de 7 dias), acompanhado de icterícia e manifestação hemorrágica, independentemente do estado vacinal para febre amarela.
3.1.2 - Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias) que resida ou que tenha se deslocado para área de transmissão viral (ocorrência de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
3.2 - Definição de Caso Confirmado
Paciente com quadro clínico compatível que apresente diagnóstico laboratorial confirmado através de:
a) - Isolamento de vírus a partir de amostras de sangue ou tecido hepático; e/ou
b) - Detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac Elisa em indivíduos não vacinados; e/ou
c) - Demonstração de aumento de 4 vezes ou mais no título de anticorpos IgG pela
técnica de Inibição da Hemaglutinação; e/ou
d) – Detecção do genoma viral (PCR); e/ou
e) – Imunohistoquímica.
No curso de surto ou epidemia todo caso suspeito que evolua para óbito em menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial,
será considerado caso confirmado, desde que outros casos já tenham sido confirmados laboratorialmente. Também será considerado confirmado todo indivíduo assintomático ou oligossintomático originado de busca ativa que não tenha sido vacinado contra febre amarela e que apresente sorologia positiva para FA (MAC-ELISA).
Obs: Diante de um caso confirmado de Febre Amarela em áreas com infestação domiciliar pelo Aedes aegypti deverá ser realizada a busca ativa de outros casos suspeitos na área de residência e/ou trabalho do paciente. Na suspeita de febre amarela autóctone a busca ativa de casos deverá ser realizada antes da confirmação do caso.
3.3 - Investigação Epidemiológica
Notificação imediata e preenchimento da ficha de investigação do SINAN;
Determinação do local provável de infecção especificando a(s) localidades, município(s) visitado(s), tempo de permanência, datas de viagem e retorno a São Paulo;
Coleta de sangue para exame sorológico e isolamento do vírus. Nos pacientes com coleta de sangue anterior ao 5º dia do início dos sintomas coletar uma 2º amostra;
Verificação de antecedente de vacinação contra febre amarela;
Notificação a SUCEN ou o órgão de controle do Aedes aegypti para realização da pesquisa entomológica na área de residência e/ou trabalho do paciente.
4. MEDIDAS DE CONTROLE
4.1 Medidas referentes a via de transmissão:
Na forma silvestre, onde os vetores estão amplamente distribuídos e com hábitos silvestres, não é possível a aplicação de medidas de controle.
Na forma urbana, onde o vetor é o Aedes aegypti, há risco de transmissão quando os índices de infestação são superiores a 5%. Devem ser aplicadas as medidas de combate a esse vetor, de acordo com as técnicas preconizadas no controle de vetores da Febre Amarela e Dengue.
4. 2 Medidas referentes ao novo hospedeiro
4.2.1 Vacinação
É uma vacina viral atenuada originária da cepa 17D do vírus da Febre Amarela. O vírus vacinal é cultivado em ovos embrionados de galinha.
4.2.2 Indicações
A vacinação tem como objetivo:
§ Conferir proteção individual
§ Conferir proteção coletiva na população
§ Bloquear a propagação geográfica da doença criando uma barreira de imunidade na prevenção de epidemias.
Portanto está indicada:
· a partir dos 9 meses de idade residindo e/ou viajando para áreas endêmicas;
OBS: em situações de epidemia ou surtos pode-se antecipar a idade da vacinação para 6 meses.
· pessoal de laboratório suscetível à exposição de vírus amarílico selvagem.
· a partir da confirmação de um caso de febre amarela o município de residência do paciente deverá ser avaliado segundo a infestação domiciliar pelo Aedes aegypti e vacinação anterior contra febre amarela:
ü município infestado pelo Aedes aegypti e com vacinação de rotina deverá ser realizada intensificação da
vacinação.
ü município infestado pelo Aedes aegypti sem vacinação de rotina deverá ser realizado vacinação de bloqueio.
ü Município sem infestação pelo Aedes aegypti, manter vigilância.
OBS: O limite mínimo da abrangência para realização do bloqueio é de 30 km ao redor do caso suspeito.
A vacinação requer estratégias que garantam a cobertura de 100% de forma homogênea para a proteção efetiva da população suscetível com risco de adoecer e morrer de febre amarela. Neste sentido é importante ressaltar que na área indene a atividade de vacinação deve ser direcionada na área indene: esta atividade deve ser direcionada à população de risco (caminhoneiros, motoristas, turistas, pescadores, caçadores, garimpeiros, dentre outros) que se dirigem esporádica e/ou freqüentemente às áreas de risco. A vacina deve ser aplicada, no mínimo, 10 dias antes do deslocamento.
Essas atividades são preconizadas pela SECRETARIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE (SVS/MS), porém as ações deverão ser desencadeadas após avaliação conjunta com CVE.
4.2.3 Imunidade e Duração da Proteção
A vacina confere imunidade em cerca de 95% dos vacinados. O início da proteção é a partir do 10º dia. O Regulamento Sanitário Internacional preconiza a revacinação a cada dez anos.
4.2.4 Contra-indicações gerais
• crianças menores de 6 meses de idade são susceptíveis a eventos adversos graves (encefalite);
• portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida ou neoplasia maligna (leucemias, linfomas e AIDS);
• pacientes sob tratamentos com imunossupressores (corticóide, quimioterapia antineoplásica, radioterapia etc.)
• gestante : como regra geral nenhuma vacina viral atenuada deve ser administrada na gravidez. Caso não haja possibilidade de adiar o deslocamento para áreas endêmicas, e considerando-se o alto risco de exposição, recomenda-se neste caso a vacinação;
• pessoas com história de reação anafilática após ingestão de ovo.
4.2.5 Situações em que se recomenda o adiamento da vacinação.
• vigência de doenças febris graves, sobretudo para que seus sinais e sintomas não sejam atribuídos ou mesmo confundidos com os possíveis eventos adversos da vacina.
• tratamento com imunossupressor (até três meses após a suspensão de seu uso).
4.2.6 Vacinação simultânea e intervalo entre as vacinas virais
• não há contra indicação em relação a vacinação simultânea, com outras vacinas do Programa Nacional de Imunização (PNI) como também não se observa maior incidência de eventos adversos nestas situações;
• recomenda-se agendar um intervalo de pelo menos 2 semanas entre as vacinas virais atenuadas (sarampo, rubéola, caxumba), exceto em situações especiais (por ex. vacinação de bloqueio contra o sarampo). Não há necessidade de suspensão da vacina contra a Febre Amarela antes ou após as Campanhas Nacionais de Vacinação contra a Poliomielite.
4.2.7 Eventos Adversos
• Cerca de 2 a 5 % dos vacinados poderão apresentar após o 6º dia, febre, mialgia e
• Reações imediatas de hipersensibilidade são raras (incidência < 1/1.000.000).
• A encefalite é raríssima, dados da OMS (1994) referem mais de 200 milhões de vacinas aplicadas com a descrição de 17 casos de encefalites temporalmente associados (4 casos em crianças menores de 4 meses).
A partir de 1998, visando evitar a ocorrência de surtos de grande magnitude, iniciou-se uma ampla campanha de intensificação da vacinação contra febre amarela, nas áreas de risco. Durante a intensificação a comunidade científica foi surpreendida com um novo fato: casos fatais com quadro clínico de febre amarela, associados temporariamente à vacina.
Diante das modificações verificadas no perfil epidemiológico da febre amarela a partir de 1998, tanto temporal como espacial, como ampliação da área de transição (figura1) e considerando os eventos adversos à vacina recomenda-se a vacinação de febre amarela para as pessoas que viajem para a área endêmica e para a área de transição.
Indicação da vacina de Febre Amarela no Estado de São Paulo:
A partir de 9 meses de idade, nos indivíduos residentes na área de transição: Direções Regionais de Saúde (DIR) de Presidente Prudente, Araçatuba, São José do Rio Preto, Barretos, Ribeirão Preto, Franca e parte da DIR de Marília.
Indivíduos que viajem para a área endêmica e área de transição: estados de Acre, Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Maranhão, Goiás, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rondônia, Distrito Federal e regiões de Piauí, Bahia, Minas Gerais, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul
Indivíduos que viajem, no estado de São Paulo, para os municípios ribeirinhos ao Rio Grande, ao Rio Paraná e ao Rio Paranapanema e municípios fronteiriços ao estado de Minas Gerais da DIR de Franca e da DIR de Ribeirão Preto, além de viajantes que pretendam freqüentar regiões de matas com possibilidade de circulação de vírus de febre amarela
Bibliografia consultada
1. Monath T. Yellow fever vaccine. In: Plotkin AS, Orestein WA, eds. Vaccines. Third ed. Philadelphia, PA:WA Saunders Co, 2004.
2. American Academy of Pediatrics Report of the Committee on infections Disease, 25ª edição Elk Grove Village, 2000.
3. CDC. Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunizations e Practices. MMWR, 2002; 51(RR-17):1-10.
- The Immunological basis for Immunization – Module 8 : Yellow Fever – WHO/EPI/GEN – 1993.
- Tauil P L. Febre Amarela no Brasil. Médicos - HCFMUSP 1998; 1 (3): 50-2.
- Brasil/ Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde - Manual de Vigilância Epidemiológica de Febre Amarela - 2º ed. 2004.
- Plano de Intensificação das Ações de Prevenção e Controle da Febre Amarela – julho/2001. Disponível em http://www.saude.gov.br/svs.
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