Situações de risco identificadas no processo de trabalho dos agentes de combate às endemias e doenças relacionadas ao trabalho

Divisão de Controle das Endemias de Ji Paraná Ro http://dcejipa.blogspot.com.br/

2.1 Processo de trabalho dos agentes de combate às endemias Todo processo de definição e instituição de medidas de saúde e segurança com foco na atenção integral na saúde do trabalhador, bem como as correspondentes ações de vigilância em saúde, se inicia com a análise do trabalho, dos trabalhadores e de seus componentes, a fim de estabelecer as possíveis repercussões dessa atividade na saúde. Dessa forma, é importante conhecer tanto as condições de trabalho, que envolvem a) o ambiente físico – iluminação, ruído, poeira, substâncias químicas etc., b) o ambiente biológico – bactérias, vírus, fungos etc., c) o posto de trabalho – espaços físicos, condições das máquinas, equipamentos e ferramentas utilizadas etc., quanto a organização do trabalho, que abrange, principalmente, a divisão das tarefas (o trabalho prescrito, ordenado pelos organizadores) e a divisão dos trabalhadores (FERREIRA, 2015). É a partir da compreensão do trabalho real (BRITO, 2008) – aquele que de fato é realizado pelos trabalhadores a partir dos meios estes que possuem para executá-lo – que são implementadas as intervenções necessárias à garantia da saúde e segurança do trabalhador. Assim sendo, o conhecimento sobre as atividades e como estas são desenvolvidas é essencial para identificar os fatores e situações de risco aos quais os trabalhadores estão expostos e adotar medidas para sua eliminação ou mitigação. Situações de risco identificadas no processo de trabalho dos agentes de combate às endemias e doenças relacionadas ao trabalho eixo 2 Manual sobre medidas de proteção à saúde dos Agentes de Combate às Endemias 21 Tradicionalmente, são conhecidas várias formas de controle vetorial que podem ser utilizadas de forma isolada ou integrada. Assim, têm-se os controles mecânico, biológico, legal, químico e integrado, sendo este último atualmente preconizado pelo Ministério da Saúde. Transversais a quaisquer formas de controle estão as ações educativas junto à população, bem como as ações de caráter intersetorial, com envolvimento das áreas de saneamento e meio ambiente, educação, ordenamento urbano, cidadania, entre outras. Para uma melhor compreensão do processo de trabalho do ACE no controle do Aedes aegypti, as atividades correspondentes serão resumidas a seguir em dois grandes grupos: visitas domiciliares e aplicação de adulticidas. 2.1.1 Visitas domiciliares A visita domiciliar é uma das principais ações desenvolvidas pelos ACE. Tem um marcado caráter educativo e pressupõe a participação da população na adoção de cuidados para a eliminação dos criadouros, bem como para a identificação de casos suspeitos das arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti, além do aconselhamento ao morador com suspeita de doença para busca oportuna de atendimento junto à Rede de Atenção à Saúde. A presença regular dos ACE nas residências em áreas prioritárias é uma importante medida para a promoção de informações que possam favorecer a mudança de comportamento. As visitas domiciliares são precedidas de ações de planejamento, preparação e organização das atividades, e têm por base o território de atuação. Tais ações envolvem os diferentes atores que atuam nos programas de controle, como os gestores da área de manejo vetorial, os supervisores de campo e os ACE. Nessas ações, são estabelecidos os locais de atuação de cada equipe, bem como o número de imóveis a serem inspecionados. É importante considerar que o número de visitas domiciliares e as metas de rendimento médio devem ser programados de acordo com a realidade do município, levando em conta o tamanho dos imóveis, as condições climáticas, o absenteísmo, a carga horária diária, entre outros. Esses parâmetros podem ser utilizados para a adoção de estratégias diferenciadas, como o Levantamento Rápido de Índices (LIRAa), que permite ações direcionadas para áreas com maior risco. Para compreender melhor: Tarefa: é aquilo que é solicitado ao trabalhador para ser executado. Também chamado de trabalho prescrito. Atividade: compreende o trabalho real, o que é de fato realizado pelo trabalhador a partir dos meios que este possui para dar conta do que lhe é pedido, ou seja, para realizar uma tarefa. Secretaria de Vigilância em Saúde | MS 22 De forma geral, os materiais de trabalho utilizados pelos ACE são armazenados nos locais onde os integrantes das equipes se encontram antes de iniciar as atividades diárias, a fim de se munir dos equipamentos, registrar frequência e trocar informações sobre situações encontradas no território. Esses locais, denominados pontos de apoio (PA), encontram-se dentro da área de abrangência dos ACE e podem funcionar em diversos estabelecimentos, como unidades de saúde, centros comunitários, escolas, entre outros. Os materiais incluem as bolsas para armazenar os instrumentos de trabalho, como lápis, pranchetas, formulários, pesca-larvas e tubos para depósito das formas imaturas do vetor, bem como inseticidas, equipamentos de proteção individual (EPI) e outros, a depender da organização local e das atividades. A partir dos PA, os ACE se dirigem à área de trabalho e iniciam o processo de vistoria aos imóveis – domicílio e peridomicílio – para a identificação de potenciais criadouros do mosquito transmissor da dengue e a adoção de medidas de controle, com a participação dos moradores/proprietários. A visitação é também realizada em imóveis comerciais e terrenos baldios. Caso sejam identificados criadouros, os ACE orientam ao morador a realização do controle mecânico ou procedem eles mesmos à remoção, destruição ou vedação, e em último caso, ao tratamento químico ou biológico, com a utilização de larvicidas nos depósitos que não são passíveis de eliminação mecânica ou cobertura. Durante as atividades de levantamento de infestação, os ACE realizam a coleta de larvas para envio ao laboratório de entomologia. Em alguns imóveis, são detectados pontos de difícil acesso, com grande potencial de proliferação, como caixas d’água descobertas, calhas e lajes com problemas de limpeza e escoamento, cisternas e outros locais de armazenamento de água. Para a inspeção desses pontos, é necessário um esforço adicional, com utilização de escadas, cordas e outros mecanismos. Essa atividade é classificada como trabalho em altura. Considera-se trabalho em altura toda atividade executada acima de 2,00m (dois metros) do nível inferior, em que haja risco de queda. Para inspecionar depósitos de difícil acesso encontrados em locais abrangidos pela definição de trabalho em altura, é importante que sejam estruturadas equipes especializadas, conforme a NR-35 (BRASIL, 2016). Importante destacar que, normalmente, os ACE locomovem-se a pé ou de bicicleta e percorrem extensas áreas, estando em grande parte do tempo expostos à radiação solar e outras intempéries. Ao final do dia, os ACE retornam ao PA para devolver os materiais de trabalho, os quais não devem ser levados às suas residências. O número de visitas domiciliares e as metas de rendimento médio devem ser observados de acordo com a realidade do município. Manual sobre medidas de proteção à saúde dos Agentes de Combate às Endemias 23 No decorrer da execução de seu trabalho de rotina, os ACE podem passar por supervisão direta ou indireta, realizada pelos supervisores de campo, que acompanham a execução das ações a fim de verificar a qualidade do trabalho e orientar medidas de melhoria das atividades. 2.1.2 Aplicação de adulticidas Consiste no uso de inseticidas para controle do mosquito adulto, seja em situações de rotina, como nos pontos estratégicos (aplicação residual), ou em situações específicas, como nos bloqueios de transmissão ou de casos (aplicação espacial). Para a realização dessa atividade, além do planejamento, outras tarefas merecem destaque: preparação da calda, transporte e armazenagem dos inseticidas, manutenção dos equipamentos, lavagem dos equipamentos e veículos, tríplice lavagem das embalagens e lavagem dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Algumas destas serão descritas separadamente. Para inspecionar depósitos de difícil acesso encontrados em locais abrangidos pela definição de trabalho em altura, é importante que sejam estruturadas equipes especializadas e observadas as disposições legais da NR-35 (BRASIL, 2016), que estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura, envolvendo o respectivo planejamento, organização e execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com essa atividade. A equipe especializada deverá passar por avaliação médica que a habilite trabalhar em altura, além de contar com treinamento e equipamentos de segurança para executar esse tipo de tarefa. Secretaria de Vigilância em Saúde | MS 24 A aplicação de inseticidas para tratamento espacial (gotículas micropulverizadas dos inseticidas em determinado espaço e ambiente) pode ser realizada por meio de máquinas de Ultra Baixo Volume acopladas ao veículo (UBV pesada) ou equipamentos costais motorizados (UBV costal). Essa metodologia de controle consiste em colocar um pequeno volume de inseticida em um grande volume de massa de ar, com a finalidade de eliminar os mosquitos que entrem em contato com essas gotículas. A utilização dessa metodologia envolve o uso de equipamentos motorizados, o que determina cuidados especiais no manuseio dos inseticidas e solventes, além da operação, regulagem e manutenção dos próprios equipamentos. No caso dos equipamentos portáteis, em geral são formadas duplas de trabalho, permitindo que os operadores apliquem o produto por cerca de 20 minutos cada, revezando-se em seguida. Enquanto um operador trabalha nebulizando, o outro atua no serviço de aviso à população sobre os cuidados a serem observados nos quintais e no intradomicílio, nas situações em que essa ação é permitida. Alguns imóveis que recebem a visita do ACE são diferenciados dos demais e chamados de pontos estratégicos (PE), por apresentarem grande concentração de depósitos preferenciais para a oviposição do Aedes aegypti, como borracharias, depósitos de sucata e materiais de construção, garagens de transportadoras, cemitérios, entre outros. Esses imóveis, normalmente, recebem inspeção em menor intervalo de tempo e com mais frequência. Nos PE, utiliza-se o tratamento químico para as formas imaturas (larvas) e o residual (adulto), o qual necessita preparação da calda, sendo a aplicação realizada por meio de equipamento manual ou costal. a. Preparação da calda A atividade de preparação da calda é realizada de maneira rotineira e consiste em proceder à diluição do inseticida na sua apresentação comercial (concentração inicial) nos solventes indicados, normalmente em água ou em solventes oleosos como óleos vegetais ou óleo diesel nas formulações aquosas, conforme as normas estabelecidas pelos programas, obtendo-se a concentração final desejada. A diluição é feita para reduzir a concentração inicial e garantir que, durante a aplicação do produto, se consiga trabalhar com as doses de ingrediente ativo preconizadas nos diversos programas, seja em alvos planos como paredes (como as aplicações residuais) ou em determinada massa de ar, no caso das aplicações espaciais (nebulização a UBV). Tal atividade, em geral, é realizada nos depósitos/armazéns de inseticidas, alguns denominados de Centrais de UBV. Manual sobre medidas de proteção à saúde dos Agentes de Combate às Endemias 25 B. Lavagem e manutenção de veículos e equipamentos Consiste na limpeza dos veículos e equipamentos para descontaminação, sendo normalmente realizada pela própria equipe de bloqueio. Em geral, os veículos devem ser lavados após cada operação diária e lubrificados seguindo calendário específico. Orientações e outras atividades mais detalhadas realizadas pelos agentes de combate às endemias encontram-se descritas nos manuais e diretrizes preconizadas pela CoordenaçãoGeral de Vigilância das Arboviroses – CGARB/DEIDT/SVS/MS. 2.2 Fatores de risco nas atividades desenvolvidas pelos agentes de combate às endemias Guida et al. (2012) apontaram uma série de situações que podem levar à ocorrência ou à complicação de doenças e agravos nos ACE, tais como: infraestrutura precária de trabalho; recursos e espaços físicos inadequados; armazenamento incorreto dos materiais usados no controle vetorial; ausência de local de trabalho fixo, uma vez que a maior parte das atividades se desenvolve na rua, expondo os trabalhadores à intempéries e violência urbana; baixo reconhecimento profissional, tanto institucional quanto por parte da população; pressão para o cumprimento de metas, ocasionando baixa autoestima e desmotivação; falta de informações sobre os produtos utilizados, o que pode gerar danos à saúde por desconhecimento dos riscos. Dessa forma, os agentes de combate às endemias estão historicamente expostos aos mais variados riscos à sua saúde, que vão desde a permanência em áreas endêmicas do vetor até o manuseio de substâncias tóxicas usadas na tentativa de erradicação e controle dos mosquitos (TORRES, 2009). Dentre esses riscos, destacam-se os químicos, ergonômicos e de organização do trabalho, sociais, físicos, biológicos, mecânicos e de acidentes, muitas vezes concorrentes e simultâneos, podendo causar doenças e agravos a esses trabalhadores (MATOS, 2017), conforme descrito a seguir. 2.2.1 Risco químico Historicamente utilizados pelos serviços de saúde pública para o controle de endemias, os inseticidas representam um dos fatores de risco mais importantes para a saúde dos trabalhadores e para o meio ambiente. Os compostos, substâncias ou produtos dos inseticidas podem ser absorvidos por via respiratória, dérmica ou oral (BAHIA, 2012). Dentre os pesticidas preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS, on-line), os inseticidas se constituem no maior grupo utilizado pelos programas de controle de doenças transmitidas por vetores, embora haja uma tendência mundial de substituição dos produtos químicos por outras formas de controle. O processo de indicação se baseia em buscar, dentre aqueles produtos utilizados na agricultura, os que sejam seguros e efetivos para Secretaria de Vigilância em Saúde | MS 26 uso em saúde pública. O mesmo princípio ativo, dependendo da sua utilização, pode ser registrado em diferentes categorias, na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ou no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa), adotando-se o termo “agrotóxico” na agricultura (Lei nº 7.802, de 11 de julho de 1989 – “Lei dos agrotóxicos”) e “desinfestante” na vigilância sanitária (Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, em que se enquadram os saneantes domissanitários). Independentemente do termo empregado, trata-se de substâncias químicas com diversos graus de toxicidade que, embora sejam empregadas para o controle de vetores de doenças, devem ser utilizadas observando-se as medidas de precaução estabelecidas. Dentre os trabalhadores da saúde, os ACE representam a categoria mais exposta aos efeitos dos inseticidas nas campanhas de controle vetorial (LIMA et al., 2009). Conforme descrito nas atividades, os ACE podem estar expostos a inseticidas desde o fracionamento e preparo da calda até a sua aplicação, participando também de atividades inerentes aos processos de armazenagem, transporte, uso e descarte, além da limpeza e manutenção dos equipamentos de borrifação e veículos. Atualmente, nos programas de controle vetorial, são empregados o inseticida Malathion Emulsão Aquosa (EA 44%), o larvicida Pyriproxyfen (0,5 G) e o inseticida Bendiocarb PM 80 (Carbamato). Entretanto, esses produtos sofrem constante avaliação para verificação de resistência e podem ser substituídos sempre que indicado. Dessa forma, além dos atualmente utilizados, os seguintes produtos também são passíveis de uso pelo Brasil, em substituição àqueles em uso: Spnosad, Fludora® Fusion, Cielo e SumiShield. O Anexo A deste Manual apresenta os produtos com suas informações técnicas e possíveis efeitos sobre a saúde. 2.2.2 Riscos físicos Os ACE, durante a execução de suas atividades, podem estar expostos principalmente a raios solares (radiações não ionizantes), calor, frio e umidade (BAHIA, 2012). Além disso, podem também estar expostos a ruídos, devido às emissões sonoras (TEIXEIRA et al., 2003) dos equipamentos costais motorizados, dos nebulizadores portáteis e dos nebulizadores pesados utilizados no controle vetorial (BRASIL, 2009a). 2.2.3 Riscos biológicos Assim como outros profissionais da área da saúde, os ACE podem estar expostos a agentes biológicos (fungos, vírus, bactérias, parasitas, bacilos e protozoários) e adquirir doenças e agravos transmitidos por tais patógenos. O contato diário com a população, com os vetores e com os reservatórios de doenças pode aumentar o risco do desenvolvimento desses agravos nesse grupo de trabalhadores. Além disso, durante as visitas domiciliares, os ACE podem estar expostos a águas contaminadas, resíduos sólidos e esgotos, em função das condições precárias de saneamento ambiental em algumas localidades, potencializando o risco de adoecimento. Manual sobre medidas de proteção à saúde dos Agentes de Combate às Endemias 27 2.2.4 Riscos mecânicos e de acidente de trabalho Os acidentes de trabalho são fenômenos determinados por uma série de fatores presentes nos ambientes laborais, nos quais estão implicados, além das características próprias dos processos produtivos, as formas de organização e de gestão do trabalho, os critérios de seleção de tecnologias, os julgamentos quanto à relação custo-benefício e as opções tomadas quanto à proteção da saúde dos trabalhadores. Esses acidentes podem ser considerados previsíveis e, portanto, passíveis de serem prevenidos, dado que os fatores causais estão sempre presentes bem antes do desencadeamento da sua ocorrência (BAHIA, 2012). Os ACE estão sujeitos à ocorrência de acidentes de trabalho durante o exercício da atividade laboral, tais como queda de diferentes alturas, choque contra obstáculos, projeção de partículas ou objetos, perfurações, cortes, contusões, ferimentos, ataques de cães, picadas ou contato com insetos e animais peçonhentos, agressões interpessoais, assaltos, atropelamento e acidentes de trânsito durante o exercício de suas atividades em via pública, além de acidentes de trajeto. 2.2.5 Riscos ergonômicos e de organização do trabalho e riscos sociais Esses riscos decorrem de deficiências na concepção, organização e gestão laboral, bem como de um contexto social de trabalho, podendo ter efeitos negativos nos níveis psicológico, físico e social, tais como o estresse relacionado ao trabalho, esgotamento ou depressão. Os ACE estão expostos aos fatores de risco ergonômico durante o manuseio de equipamentos, aplicação de agrotóxicos, elevação e transporte manual de peso, trabalho em pé com deslocamento intenso, esforço físico, agachamentos, flexão e extensão de membros superiores e de tronco, que podem ocasionar o surgimento ou complicação de doenças e agravos. Em relação ao peso dos equipamentos, os ACE podem desenvolver desgaste nas estruturas osteoarticulares e músculo-tendinosas, levando a agravos como hérnia de disco, lombalgias e tendinites (BAHIA, 2012). A depender da atividade desenvolvida, o ACE transporta uma série de materiais em uma bolsa, em geral de uso lateral, tais como: pasta com documentos (fichas diárias, fichas de visita domiciliar), prancheta, lanterna, pesca-larva, recipientes contendo larvicidas, trena, tubos de coleta de amostras, álcool, lápis e caneta). Nos locais em que é realizado o controle biológico com peixes, o agente também transporta uma garrafa PET (polietileno tereftalato) (CÂNDIDO; FERREIRA, 2017). Os ACE podem ainda estar submetidos a sobrecarga de trabalho, exigências para cumprimento das tarefas, problemas relacionados à jornada e ritmo de trabalho, problemas de relações interpessoais e pressão psicológica, por serem supervisionados constantemente (BAHIA, 2012). Secretaria de Vigilância em Saúde | MS 28 Com relação aos riscos sociais, têm-se a precariedade dos vínculos empregatícios, situações de ameaças ou de agressão, possíveis assédios e a exposição a situações de violência urbana e rural durante as atividades laborais (BAHIA, 2012). Os fatores de risco discutidos encontram-se resumidos no Quadro 1. Quadro 1 Fatores de risco, condições de trabalho e possíveis agravos e doenças relacionadas ao trabalho do agente de combate às endemias Fatores de risco Situações de exposição Exemplos de possíveis agravos e doenças relacionadas ao trabalho que podem decorrer das atividades desenvolvidas pelo agente de combate às endemias Riscos químicos Manipulação de inseticidas e equipamentos necessários à sua aplicação. ƒ Intoxicação exógena ƒ Doenças respiratórias agudas e crônicas ƒ Doenças do sistema nervoso e neuropsiquiátricas ƒ Doenças hepáticas e renais ƒ Alguns tipos de câncer relacionados ao trabalho Riscos físicos Trabalho desenvolvido em ambientes abertos, com exposição a radiações, variação de temperaturas (elevadas ou baixas) e umidade, uso de maquinário que emite ruídos e vibrações. ƒ Perda Auditiva Induzida por Ruídos (Pair) e efeitos extra auditivos da exposição a ruídos ƒ Câncer de pele ƒ Dermatoses ƒ Doenças do sistema nervoso Riscos biológicos Exposição ocupacional a agentes biológicos (como bactérias, toxinas, vírus, protozoários) disseminados no ambiente, que podem ser transmitidos por vetores ou por lesões provocadas por objetos perfurocortantes potencialmente contaminados e, ainda, pelo ar ou outra forma. ƒ Acidente de trabalho com exposição a material biológico ƒ Arboviroses (dengue, chikungunya, Zika e febre amarela) ƒ Tuberculose ƒ Malária ƒ Leptospirose ƒ Tétano ƒ Leishmaniose Riscos mecânicos e de acidente de trabalho Uso de maquinários e equipamentos, queda de diferentes alturas, colisões, atropelamentos, picadas e contato com insetos e animais peçonhentos, armazenamento inadequado de materiais, projeção de partículas ou objetos, perfurações, lesões, cortes, ferimentos, mordedura de animais, deslocamentos em áreas com sinalização precária, uso de motocicletas em algumas atividades. ƒ Acidente de trabalho ƒ Acidente com exposição a material biológico ƒ Acidentes com animais peçonhentos continua Manual sobre medidas de proteção à saúde dos Agentes de Combate às Endemias 29 Fatores de risco Situações de exposição Exemplos de possíveis agravos e doenças relacionadas ao trabalho que podem decorrer das atividades desenvolvidas pelo agente de combate às endemias Riscos ergonômicos e de organização do trabalho e riscos sociais Realização de trabalho em pé com deslocamento intenso e esforço físico, elevação e transporte de peso, flexão e extensão de membros superiores e de tronco, agachamentos, postura inadequada, monotonia e repetitividade de atividades, imposição de rotina intensa. Jornadas de trabalho extensas, pressão para cumprimento de metas, estresse ocupacional relacionado à organização do trabalho (condições insalubres de trabalho, falta de treinamento e orientação, relações interpessoais abusivas, dentre outras), tensão, ansiedade, frustração e depressão desencadeadas por agentes estressores existentes no ambiente laboral. Violência verbal e física, exposição à violência urbana, precariedade dos vínculos.