Divisão de Controle das Endemias informa sobre as AÇÕES DE COMBATE A DENGUE;
As ações de combate ao Aedes aegypti, incluem componentes básicos como: saneamento do meio ambiente, ações de educação, comunicação, informação e combate direto ao vetor (TEIXEIRA, BARRETO e GERRA, 1999).
O componente de saneamento visa reduzir os criadouros potenciais do mosquito mediante aporte adequado de água para evitar o seu armazenamento em recipientes que servirão para oviposição; proteção (cobertura) de recipientes úteis; reciclagem ou destruição de recipientes inservíveis; eliminação de criadouros naturais, melhoria do sistema de abastecimento de água e coleta de resíduos sólidos (TEIXEIRA, BARRETO e GERRA, 1999).
No componente educacional podem ser citadas as campanhas pontuais de educação e/ou comunicação de massa. Essa ação pode ser bem mais abrangente com participação efetiva de setores sociais e governamentais. A busca pela participação comunitária no processo de prevenção, implementação de metodologias pedagógicas em escolas e associações de moradores são capazes de proporcionar mudanças de comportamento dos indivíduos na busca pela redução e eliminação dos criadouros do mosquito transmissor da dengue.
As comunicações e as informações sobre a endemia são consolidadas no Sistema de Informação Nacional de Agravos e Notificação (SINAN), sendo preenchidas as fichas que são enviadas ao Ministério da Saúde para alimentação do banco de dados para posterior divulgação.
O combate direto ao vetor da dengue é baseado na mobilização dos conselhos municipais de saúde, das equipes multiprofissionais e da comunidade em geral.
Pela complexidade no combate à doença, se originou a criação de consórcios regionais, que são entidades com personalidade jurídica, gestão autônoma e orçamento próprio, que reúnem diversos municípios para a realização de ações conjuntas para fim determinado, permitindo racionalizar o uso dos recursos materiais (equipamentos), recursos humanos e instalações hospitalares.
Os consórcios regionais mostram-se como possibilidade de uma solução viável para a realidade de alguns municípios que têm estrutura do SUS, a experiência de processos epidêmicos e endêmicos anteriores, associada a recursos institucionais, com um setor de epidemiologia estruturado e centro de controle de zoonoses moderno e bem aparelhado para o combate ao vetor da doença, centro de referência da dengue, que funcione como fonte de pesquisa para clientes de outros municípios que procuram informações e esclarecimento para a solução de problemas inerentes ao surgimento de situações epidêmicas deflagradas na região, também é encontrado nos consórcios.
Os resultados produzidos pela criação dos consórcios municipais são muito positivos, pois aumentam a capacidade de realização por conta da disponibilidade maior de recursos e de apoio aos demais municípios e com maior eficiência no uso de recursos públicos.
A articulação entre os municípios via consórcio intermunicipal pode criar condições para que seja possível atingir resultados que não seriam possíveis a nenhuma prefeitura isoladamente, pois juntos aumentam o poder do diálogo, pressão e negociação junto aos governos estadual e municipal, ou junto a entidades da sociedade, empresas ou agências estatais aumentando a transparência das decisões públicas abrindo espaços para a fiscalização pela sociedade.
Entre os recursos utilizados no combate da dengue, no Brasil, destacam-se:
- Inseticidas: Outra medida governamental para combater a dengue é o uso de larvicidas e inseticidas, distribuídos pela Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) e indicados por um grupo de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Os larvicidas servem para matar as larvas do mosquito. Apresentados em pó ou de forma granulada, que os agentes colocam em ralos, caixas d'água, ou seja, locais onde há água parada que não pode ser eliminada. Os inseticidas são líquidos espalhados pelas máquinas de nebulização ou carro fumacê que matam os insetos adultos enquanto estão voando, normalmente pela manhã e à tarde, já que o Aedes aegypti tem hábitos diurnos .
- Fumacê: O fumacê é utilizado somente quando existe a transmissão da doença em surtos ou epidemias. Ou seja, é um recurso extremo, já que é utilizada em um momento de alta transmissão, quando as ações preventivas de combate à dengue falharam (BRASIL, 2012).
Algumas vezes, os mosquitos e larvas desenvolvem resistência aos produtos. Sempre que isso é detectado, o produto é imediatamente substituído por outro .
- Prevenção e Controle: Conjunto de ações que visam completar uma lacuna existente por falta de vacina. Só tem ação efetiva no combate ao vetor antes da introdução do vírus no organismo.
Quando ocorre a circulação e o estabelecimento em uma região de um ou mais sorotipos, as medidas de combate ao vetor da doença têm baixa efetividade.
- Desafios em médio prazo: Faz-se necessária urgência na implantação de uma política de saneamento e habitacional mais eficaz nos municípios brasileiros, como a regularização do abastecimento de água e tratamento da rede de esgoto.
Outro desafio é conscientizar a população da importância de se engajarem no combate e uso de medidas preventivas, principalmente em suas residências. Entre elas, as de manter fechadas as caixas d’água, poços e cisternas, fazer a limpeza de piscinas com cloro, mesmo quando não estiver sendo utilizada. Não permitir o acúmulo de água nos vasos no cultivo de plantas e folhagens. Não havendo ambiente favorável, o Aedes Aegypti não consegue se reproduzir.
Algumas medidas judiciais também deverão ser tomadas, pois um dos entraves ao agente público de saúde é o acesso legal a imóveis desocupados e terrenos baldios e abandonados onde o proprietário encontra-se ausente e com destino ignorado. Deve-se legislar tornando possível o acesso a esses terrenos mesmo sem a presença ou autorização do proprietário em virtude da causa por vezes calamitosa.
Havendo então legislação específica poderá o agente público de saúde combater os focos existentes nesses locais.
Em 2010 por meio de alvará judicial a Justiça Federal autorizou a entrada de agentes de saúde com duas testemunhas em imóveis, abandonados ou fechados, independentemente da permissão do proprietário ou do morador (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Porém, se houvesse lei específica, o processo de combate aos focos do mosquito seria agilizado.
Os municípios pertencentes às regiões metropolitanas devem estar interligados e articulados em suas ações a fim de obterem sucesso na totalidade de sua extensão, pois somente assim o combate ao vetor será eficiente.
E ainda, os órgãos de saúde do País, dos Estados e Municípios devem centralizar as informações através de um cadastro único para combate a dengue. Os dados poderiam ser mapeados e utilizados nas diversas ações de prevenção, controle e combate a dengue. Essa informatização da informação seria ferramenta utilitária na rápida informação aos órgãos engajados no combate à dengue e também a população. O Sistema de Informação Nacional de Agravos e Notificação (SINAN) atende as doenças presentes na lista nacional de notificação compulsória previstas na Portaria MS nº 2325 de 08 de dezembro de 2003 e que poderá ser à base dessa informatização específica para à dengue.
O componente de saneamento visa reduzir os criadouros potenciais do mosquito mediante aporte adequado de água para evitar o seu armazenamento em recipientes que servirão para oviposição; proteção (cobertura) de recipientes úteis; reciclagem ou destruição de recipientes inservíveis; eliminação de criadouros naturais, melhoria do sistema de abastecimento de água e coleta de resíduos sólidos (TEIXEIRA, BARRETO e GERRA, 1999).
No componente educacional podem ser citadas as campanhas pontuais de educação e/ou comunicação de massa. Essa ação pode ser bem mais abrangente com participação efetiva de setores sociais e governamentais. A busca pela participação comunitária no processo de prevenção, implementação de metodologias pedagógicas em escolas e associações de moradores são capazes de proporcionar mudanças de comportamento dos indivíduos na busca pela redução e eliminação dos criadouros do mosquito transmissor da dengue.
As comunicações e as informações sobre a endemia são consolidadas no Sistema de Informação Nacional de Agravos e Notificação (SINAN), sendo preenchidas as fichas que são enviadas ao Ministério da Saúde para alimentação do banco de dados para posterior divulgação.
O combate direto ao vetor da dengue é baseado na mobilização dos conselhos municipais de saúde, das equipes multiprofissionais e da comunidade em geral.
Pela complexidade no combate à doença, se originou a criação de consórcios regionais, que são entidades com personalidade jurídica, gestão autônoma e orçamento próprio, que reúnem diversos municípios para a realização de ações conjuntas para fim determinado, permitindo racionalizar o uso dos recursos materiais (equipamentos), recursos humanos e instalações hospitalares.
Os consórcios regionais mostram-se como possibilidade de uma solução viável para a realidade de alguns municípios que têm estrutura do SUS, a experiência de processos epidêmicos e endêmicos anteriores, associada a recursos institucionais, com um setor de epidemiologia estruturado e centro de controle de zoonoses moderno e bem aparelhado para o combate ao vetor da doença, centro de referência da dengue, que funcione como fonte de pesquisa para clientes de outros municípios que procuram informações e esclarecimento para a solução de problemas inerentes ao surgimento de situações epidêmicas deflagradas na região, também é encontrado nos consórcios.
Os resultados produzidos pela criação dos consórcios municipais são muito positivos, pois aumentam a capacidade de realização por conta da disponibilidade maior de recursos e de apoio aos demais municípios e com maior eficiência no uso de recursos públicos.
A articulação entre os municípios via consórcio intermunicipal pode criar condições para que seja possível atingir resultados que não seriam possíveis a nenhuma prefeitura isoladamente, pois juntos aumentam o poder do diálogo, pressão e negociação junto aos governos estadual e municipal, ou junto a entidades da sociedade, empresas ou agências estatais aumentando a transparência das decisões públicas abrindo espaços para a fiscalização pela sociedade.
Entre os recursos utilizados no combate da dengue, no Brasil, destacam-se:
- Inseticidas: Outra medida governamental para combater a dengue é o uso de larvicidas e inseticidas, distribuídos pela Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) e indicados por um grupo de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Os larvicidas servem para matar as larvas do mosquito. Apresentados em pó ou de forma granulada, que os agentes colocam em ralos, caixas d'água, ou seja, locais onde há água parada que não pode ser eliminada. Os inseticidas são líquidos espalhados pelas máquinas de nebulização ou carro fumacê que matam os insetos adultos enquanto estão voando, normalmente pela manhã e à tarde, já que o Aedes aegypti tem hábitos diurnos .
- Fumacê: O fumacê é utilizado somente quando existe a transmissão da doença em surtos ou epidemias. Ou seja, é um recurso extremo, já que é utilizada em um momento de alta transmissão, quando as ações preventivas de combate à dengue falharam (BRASIL, 2012).
Algumas vezes, os mosquitos e larvas desenvolvem resistência aos produtos. Sempre que isso é detectado, o produto é imediatamente substituído por outro .
- Prevenção e Controle: Conjunto de ações que visam completar uma lacuna existente por falta de vacina. Só tem ação efetiva no combate ao vetor antes da introdução do vírus no organismo.
Quando ocorre a circulação e o estabelecimento em uma região de um ou mais sorotipos, as medidas de combate ao vetor da doença têm baixa efetividade.
- Desafios em médio prazo: Faz-se necessária urgência na implantação de uma política de saneamento e habitacional mais eficaz nos municípios brasileiros, como a regularização do abastecimento de água e tratamento da rede de esgoto.
Outro desafio é conscientizar a população da importância de se engajarem no combate e uso de medidas preventivas, principalmente em suas residências. Entre elas, as de manter fechadas as caixas d’água, poços e cisternas, fazer a limpeza de piscinas com cloro, mesmo quando não estiver sendo utilizada. Não permitir o acúmulo de água nos vasos no cultivo de plantas e folhagens. Não havendo ambiente favorável, o Aedes Aegypti não consegue se reproduzir.
Algumas medidas judiciais também deverão ser tomadas, pois um dos entraves ao agente público de saúde é o acesso legal a imóveis desocupados e terrenos baldios e abandonados onde o proprietário encontra-se ausente e com destino ignorado. Deve-se legislar tornando possível o acesso a esses terrenos mesmo sem a presença ou autorização do proprietário em virtude da causa por vezes calamitosa.
Havendo então legislação específica poderá o agente público de saúde combater os focos existentes nesses locais.
Em 2010 por meio de alvará judicial a Justiça Federal autorizou a entrada de agentes de saúde com duas testemunhas em imóveis, abandonados ou fechados, independentemente da permissão do proprietário ou do morador (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Porém, se houvesse lei específica, o processo de combate aos focos do mosquito seria agilizado.
Os municípios pertencentes às regiões metropolitanas devem estar interligados e articulados em suas ações a fim de obterem sucesso na totalidade de sua extensão, pois somente assim o combate ao vetor será eficiente.
E ainda, os órgãos de saúde do País, dos Estados e Municípios devem centralizar as informações através de um cadastro único para combate a dengue. Os dados poderiam ser mapeados e utilizados nas diversas ações de prevenção, controle e combate a dengue. Essa informatização da informação seria ferramenta utilitária na rápida informação aos órgãos engajados no combate à dengue e também a população. O Sistema de Informação Nacional de Agravos e Notificação (SINAN) atende as doenças presentes na lista nacional de notificação compulsória previstas na Portaria MS nº 2325 de 08 de dezembro de 2003 e que poderá ser à base dessa informatização específica para à dengue.
ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DA DENGUE
Analisando a aplicação das políticas públicas de combate à dengue no Brasil, percebemos um direcionamento calçado no melhor ou pior desempenho nos níveis de infestação.
Quando a doença recua as ações do governo também recuam. A medida que avançam os casos da doença avançam também as medidas de combate. Percebe-se a falta de uma ação intermitente.
Essa oscilação produz uma falsa economia dos gastos públicos durante o recuo dos números de casos e traz como consequência um alto custo econômico durante os picos em níveis epidêmicos.
A descontinuidade operacional ocasiona ações emergenciais em detrimento de ações preventivas.
Nota-se com isso que o número de agentes e de material é sempre insuficiente. As informações de massa que busca apoio rápido na população a fim de que a mesma colabore e ajude na prevenção existem somente quando a doença está alastrada, principalmente em casos graves, naqueles com risco de óbitos.
Outro fator relevante foi a implementação do Programa Nacional de Combate à Dengue, lançado em 2002, onde os municípios, tornaram-se os responsáveis diretos pelo seu controle e erradicação da dengue.
Essa determinação nos permite questionar os pactos federativos de gestão escolhidos pelo SUS para controlar a epidemia, pois fragilizaram a capacidade dos municípios no planejamento e gestão da vigilância em saúde visto ter outras doenças e ações de responsabilidade das secretarias municipais de saúde.
O Ministério da Saúde limitou-se a formulação das políticas para os Estados e Municípios. Aos Estados coube o apoio logístico e laboratorial. Para os municípios coube a maior parte logística e operacional como as ações de bloqueio da transmissão, vigilância entomológica, ampliação do saneamento básico, registro e notificação inicial dos casos, coleta de material para sorologia, isolamento viral, organização de plano de contingência para internação dos pacientes com dengue e mobilização social.
Com relação aos recursos, o governo federal repassa para os municípios quase um bilhão de reais por ano. Para receber esse numerário o município é obrigado a cumprir certos compromissos: contratar número de agentes sanitários proporcional ao número de habitantes, registrar dados referentes a eliminação de criadouro, também fazer levantamento de índice de infestação e divulgação dos dados totalizados nessas ações. Esses recursos quando bem administrados são bastantes razoáveis.
Verifica-se uma deficiência em relação ao saneamento básico em muitos municípios brasileiros, onde faltam investimentos públicos, deixando parte da população desassistida, fazendo com que a proliferação da dengue torne-se rápida e agressiva nas populações mais vulneráveis. Necessita-se urgência de implantação de uma política de saneamento habitacional mais eficaz, como a regularização do abastecimento de água e tratamento da rede de esgoto.
Quando a doença recua as ações do governo também recuam. A medida que avançam os casos da doença avançam também as medidas de combate. Percebe-se a falta de uma ação intermitente.
Essa oscilação produz uma falsa economia dos gastos públicos durante o recuo dos números de casos e traz como consequência um alto custo econômico durante os picos em níveis epidêmicos.
A descontinuidade operacional ocasiona ações emergenciais em detrimento de ações preventivas.
Nota-se com isso que o número de agentes e de material é sempre insuficiente. As informações de massa que busca apoio rápido na população a fim de que a mesma colabore e ajude na prevenção existem somente quando a doença está alastrada, principalmente em casos graves, naqueles com risco de óbitos.
Outro fator relevante foi a implementação do Programa Nacional de Combate à Dengue, lançado em 2002, onde os municípios, tornaram-se os responsáveis diretos pelo seu controle e erradicação da dengue.
Essa determinação nos permite questionar os pactos federativos de gestão escolhidos pelo SUS para controlar a epidemia, pois fragilizaram a capacidade dos municípios no planejamento e gestão da vigilância em saúde visto ter outras doenças e ações de responsabilidade das secretarias municipais de saúde.
O Ministério da Saúde limitou-se a formulação das políticas para os Estados e Municípios. Aos Estados coube o apoio logístico e laboratorial. Para os municípios coube a maior parte logística e operacional como as ações de bloqueio da transmissão, vigilância entomológica, ampliação do saneamento básico, registro e notificação inicial dos casos, coleta de material para sorologia, isolamento viral, organização de plano de contingência para internação dos pacientes com dengue e mobilização social.
Com relação aos recursos, o governo federal repassa para os municípios quase um bilhão de reais por ano. Para receber esse numerário o município é obrigado a cumprir certos compromissos: contratar número de agentes sanitários proporcional ao número de habitantes, registrar dados referentes a eliminação de criadouro, também fazer levantamento de índice de infestação e divulgação dos dados totalizados nessas ações. Esses recursos quando bem administrados são bastantes razoáveis.
Verifica-se uma deficiência em relação ao saneamento básico em muitos municípios brasileiros, onde faltam investimentos públicos, deixando parte da população desassistida, fazendo com que a proliferação da dengue torne-se rápida e agressiva nas populações mais vulneráveis. Necessita-se urgência de implantação de uma política de saneamento habitacional mais eficaz, como a regularização do abastecimento de água e tratamento da rede de esgoto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebe-se, através deste estudo que as políticas públicas de combate à dengue no Brasil ao longo dos anos encontram-se em constante aprimoramento, pois há sempre novas situações da doença que envolve o seu tipo viral, localização entre outros aspectos decorrentes.
Inicialmente almejava-se a erradicação. As políticas públicas convergiram por algum tempo para esse fim. Porém, ao passar dos anos constatou-se que seria possível apenas controlar a dengue.
Com isso as políticas públicas tiveram de ser redirecionadas de acordo com esse entendimento passando então a preocupar-se com o controle da doença a níveis aceitáveis.
Certamente que alguns fatores foram relevantes para o aumento no número de casos da doença, como a urbanização desordenada e a falta de infraestrutura urbana mínima na maioria das cidades brasileiras dificultando a organização das ações de controle dos vetores, mesmo em ocasiões com disponibilidade de recursos.
Indiscutivelmente, a responsabilidade mais imediata pela epidemia de dengue que acontece em algumas cidades brasileiras é dos municípios. Mas os outros níveis também compartilham desta responsabilidade, cabendo aos Estados a supervisão e a avaliação das ações municipais, além de participação direta com ações suplementares quando necessário.
Verificou-se também avanços no combate a doença. A vacina que está sendo desenvolvida pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) em parceria com um laboratório francês contra todo os tipos de vírus da dengue, havendo previsão que em 2016 já estará sendo usada para vacinar a população.
Com o estudo foi possível mostrar claramente que a ação pontual do governo efetivamente faz reduzir os casos de dengue, demonstrando um decréscimo no número de pessoas doentes. Constatou-se que a prevenção e educação, são ações eficientes no combate a doença.
Dessa forma, conclui-se que o Brasil evoluiu em relação às políticas públicas adotadas, e que é notório o esforço governamental das três esferas de governo. Porém, a característica da doença, o tamanho do território brasileiro, seu clima, sua precariedade de saneamento básico e a falta de uma história e cultura de combate a dengue estão, até o momento, impedindo melhores resultados na erradicação e no controle da doença em curto e médio prazos.
Sugere-se, que as ações de combate à dengue devem ser monitoradas o ano todo pelos órgãos de saúde pública, não podendo haver negligência quanto ao seu controle.
Pelo exposto, verifica-se que o estudo merece um maior aprofundamento e extensão, de forma que os locais das endemias sejam identificadas mais rapidamente e as informações repassadas com maior precisão, e assim possam ser propostas ações específicas para essas áreas, de maneira mais intensa e permanente, pois certamente o custo com a prevenção da doença é bem menor aos cofres públicos do que o seu combate, evitando assim, o desperdício ao erário público e também a ocorrência de óbitos em decorrência de casos graves da doença.
As limitações enfrentadas na pesquisa são próprias do estudo exploratório bibliográfico. Outro limitador encontrado foi em relação à divulgação dos dados sobre a doença, que são centralizados pelo Ministério da Saúde, e obtidos por meio das Secretarias Municipais, que repassam as informações para este órgão, existindo uma demora na atualização de dados.
Por ser um estudo preliminar, este merece aprofundamento. Espera-se que o mesmo sirva como meio de informação para a população, bem como seja base para estudos futuros. Nesse sentido, sugere-se que seja feita uma pesquisa de campo que utilize diferentes métodos de coleta de dados, a fim de preencher as lacunas aqui deixadas.
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