Introdução A dengue

Introdução

A dengue é hoje uma das doenças com maior incidência no Brasil, atingindo
a população de todos os estados, independentemente da classe social. Nesse
cenário, torna-se imperioso que um conjunto de ações para a prevenção da
doença seja intensificado, permitindo assim a identificação precoce dos casos
de dengue, a tomada de decisões e a implementação de medidas de maneira
oportuna, a fim de principalmente evitar óbitos. Preservar a vida humana é
obrigação de todos.

A capacitação de profissionais de saúde no atendimento ao paciente com
dengue é um dos principais componentes do Programa Nacional de Controle
da Dengue (PNCD) do Ministério da Saúde. Para atender a essa necessidade de
treinamento, a Secretaria de Vigilância em Saúde elaborou o presente material,
que visa orientar os profissionais de enfermagem, para uma identificação precoce e uma assistência adequada ao paciente com dengue.
A classificação da dengue, segundo a Organização Mundial da Saúde, na
maioria das vezes é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais
que nem sempre estão disponíveis precocemente, porém a ação sistemática e
efetiva do atendimento de enfermagem permite auxiliar no reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, que necessitam de tratamento imediato.
A proposta deste manual é, portanto, abordar aspectos da assistência de enfermagem, desenvolvendo um atendimento integral, que possa colaborar para
o restabelecimento da saúde individual e coletiva.

2 Espectro clínico

A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Dentre estes, destaca-se a ocorrência de febre hemorrágica da dengue, hepatite, insuficiência hepática, manifestações do sistema nervoso,
miocardite, hemorragias graves e choque.
Na dengue, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC)
de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observados por dois a seis dias.
Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a
apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, os
quais precedem as manifestações hemorrágicas graves.
As manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragia,
metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a plaquetopenia podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de dengue. É
importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue
é o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.
2.1 aspectos clínicos na criança
A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas.
Nos menores de 2 anos de idade, especialmente em menores de 6 meses, os
sintomas como cefaléia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro
persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifesta-
ções respiratórias, podendo confundir com outros quadros infecciosos febris,
próprios desta faixa etária.
As formas graves sobrevêm geralmente em torno do terceiro dia de doen-
ça, acompanhadas ou não da defervescência da febre.
Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave
ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento geralmente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade
são mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem
prurido, precoce ou tardiamente.
2.2 Febre hemorrágica da dengue (FHd)
As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas clássicas de dengue. Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando da defervescência da febre, surgem sinais e sintomas como vô-
mitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto
respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que alarmam a possibilidade de evolução do paciente para a forma hemorrágica da doença. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência
circulatória, que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir em seguida para
instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque.
2.3 dengue com complicações
É todo caso grave que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD e
quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória.
Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro:
alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência
hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3
; hemorragia digestiva;
derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3
; óbito.
Manifestações clínicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como
em crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré e encefalite. Podem surgir
no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.
2.4 Caso suspeito de dengue
Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração de até sete
dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia, dor retroorbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não à
presença de hemorragias. Além de ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde
esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.
3 Diagnóstico diferencial
As principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema
infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso hepático, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia,
sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelose, riquetsioses, doença de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura auto-imune, farmacodermias e alergias cutâneas. Outros agravos podem ser
considerados conforme a situação epidemiológica da região.
4 Atendimento de enfermagem ao paciente
com suspeita de dengue
Cabe ao profissional de enfermagem coletar e registrar dados da forma mais
detalhada possível no prontuário do paciente. Esses dados são necessários para
o planejamento e a execução dos serviços de assistência de enfermagem.
4.1 roteiro de atendimento
4.1.1 Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico)
a) Data do início dos sintomas.
b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória,
temperatura.
c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal
(IMC).
d)Pesquisar sinais de alarme.
e) Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas.
f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação,
exantema, petéquias, hematomas, sufusões e outros.
g) Segmento cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral,
hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia.
h) Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame
pleural e pericárdico.
i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo, macicez e outros.
j) Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão.
k) Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas.
l) Realizar a notificação e investigação do caso.
m)Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem.

dengue: manual de enfermagem – adulto e criança
secretaria de Vigilância em saúde / Ms
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referência de normalidade para pressão arterial em crianças
• Recém-Nascido até 92 horas: sistólica = 60 a 90mmHg
 diastólica = 20 a 60mmHg
• Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105mmHg
 diastólica = 53 a 66mmHg
Pressão média sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90
Para determinar hipotensão arterial, considerar: pressão sistólica limite inferior (percentil
5) para crianças > de 1 ano: idade em anos x 2 + 70. Achados de pressão arterial
sistólica abaixo deste percentil ou valor sinaliza hipotensão arterial.
Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.
➤ Em crianças, usar manguito apropriado para a idade e peso.
Prova do laço
A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos
suspeitos de dengue durante o exame físico.
• Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor da falange distal do
polegar) no antebraço da pessoa e verificar a pressão arterial (deitada ou sentada).
• Calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2.
• Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em
adultos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses.
• Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou
mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.
A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois é a única manifestação hemorrágica de FHD representando a fragilidade capilar.

4.1.2 Histórico de epidemiologia
a) Perguntar sobre presença de casos semelhantes no local de moradia ou de
trabalho.
b) Perguntar sobre história de deslocamento nos últimos 15 dias para área de
transmissão de dengue.
4.1.3 Orientações aos pacientes e familiares
a) Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em
caso de aparecimento de sinais de alarme.
b) O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca
o início da fase crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova
avaliação no primeiro dia desse período.
c) Orientar o paciente sobre o uso e importância do “Cartão de Identificação
do Paciente com Dengue” (Anexo E).
Para seguimento do paciente, recomenda-se:
A adoção do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”, que é entregue
após a consulta ambulatorial em que constam as seguintes informações: dados de
identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA,
prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alarme
e local de referência para atendimento de casos graves na região

Indicações para internação hospitalar
a) Presença de sinais de alarme.
b) Recusa na ingesta de alimentos e líquidos.
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Plaquetas <20.000/mm3
, independentemente de manifestações hemorrágicas.
e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca,uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.
g) Outras situações a critério médico.
6 Estadiamento
O manejo adequado do paciente com dengue depende do reconhecimento
precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento, reestadiamento dos
casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessário a revisão
da história clínica, acompanhado do exame físico completo a cada reavaliação
do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários,
ficha de atendimento, cartão de acompanhamento).
6.1 Grupo a
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias,
artralgias) e história epidemiológica compatível.
b) Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas.
c) Ausência de sinais de alarme.
6.2 Grupo B
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias,
artralgias) e história epidemiológica compatível.
b) Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica.
c) Ausência de sinais de alarme.

◗ ATenÇÃO!!!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão
da febre.
6.3 Grupos C e d
 a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias,
artralgias) e história epidemiológica compatível.
b) Presença de algum sinal de alarme (que caracteriza o Grupo C) e/ou manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
c) Presença de sinais de choque (o que caracteriza o Grupo D).
sinais de choque
a) Hipotensão arterial.
b) Pressão arterial convergente (PA diferencial <20mmHg).
c) Extremidades frias, cianose.
d) Pulso rápido e fino.
e) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
7 Assistência de enfermagem
.1 Febre
7.1.1 Objetivo
a) Reduzir a temperatura.
b)Avaliar a evolução clínica.
c) Prevenir a convulsão por febre.
d)Proporcionar conforto para o paciente.
7.1.2 Conduta
a) Controle rigoroso de temperatura.
b)Aplicar compressas mornas (nunca fria devido ao risco de vasoconstricção
súbita).
c) Orientar, auxiliar e supervisionar a ingesta de líquidos (oferta de soro oral).

d)Orientar, auxiliar e supervisionar banho com água morna.
e) Atentar para o risco de crise convulsiva (crianças menores de 5 anos, principalmente lactentes).
f) Observar diurese (quantidade, aspecto e cor).
g) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico.
h)Administrar medicação prescrita.
i) Registrar sinais vitais.
j) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
.2 Cefaléia, dor retroorbitária, mialgias e artralgias
7.2.1 Objetivo
a) Controlar e reduzir a dor.
b) Prevenir complicações.
c) Avaliar a evolução clínica.
d)Proporcionar conforto para o paciente.
7.2.2 Conduta
a) Verificar sinais vitais.
b) Diminuir a luminosidade e ruídos, se possível.
c) Orientar repouso relativo.
d)Estimular a mudança de decúbito.
e) Aplicar a escala de dor para a tomada de conduta.
f) Administrar medicação prescrita.
g) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico
ou central.
g) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
.3 Prurido
7.3.1 Objetivo
a) Avaliar a evolução clínica.
b)Restabelecer e manter a integridade da pele.
c) Proporcionar conforto para o paciente.
7.3.2 Conduta
a) Auxiliar, orientar e dar banhos com água em temperatura ambiente ou aplicar compressas umedecidas em água na pele do paciente, sem fricção.
b) Manter as unhas aparadas e lixadas.
c) Orientar para a utilização de sabonete neutro.
d)Orientar quanto ao uso de medicação prescrita.
e) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
.4 dor abdominal
7.4.1 Objetivo
a) Avaliar a evolução clínica.
b) Observar evolução para formas graves.
c) Proporcionar alívio à dor.
d)Controlar complicações.
e) Proporcionar conforto ao paciente.
7.4.2 Conduta
a) Realizar exame físico dirigido: localização da dor, distensão abdominal, som
maciço à percussão, edema, presença de defesa abdominal.
b)Aplicar e avaliar a escala de dor (Anexo B).
c) Colocar o paciente em posição confortável, preferencialmente com a cabeceira elevada (semi-Fowler).
d)Auxiliar o paciente em qualquer movimentação.
e) Verificar e avaliar os sinais vitais.
f) Controlar líquidos ingeridos e eliminados.
e) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico
ou central.
g) Atentar para o risco de choque hipovolêmico*.
h)Administrar a medicação prescrita.
i) Medir a circunferência abdominal para avaliar distensão e edema, hemorragia digestiva alta e baixa (melena), hematúria ou hipermenorréia.
k) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
◗ ATenÇÃO!!!
A dor abdominal é um achado importante que pode anteceder o choque, constituindo um
dos principais sinais de alarme.
. Plaquetopenia
7.5.1 Objetivo
a) Avaliar a evolução clínica.
b) Controle e avaliação de exames de laboratório.
c) Prevenir complicações.
7.5.2 Conduta
a) Realizar exame físico dirigido: verificar edema, petéquias, equimose, hematoma, sangramentos (epistaxe, gengivorragia, metrorragia e outros).
b) Manter o acesso venoso permeável.
c) Controlar a diurese e densidade urinária.
d)Atentar para o risco de choque.
e) Manter cabeceira do leito elevada (semi-Fowler).
f) Providenciar a coleta exames de controle de acordo com a solicitação médica.
g) Notificar ao médico sempre que o resultado da plaqueta for menor ou igual
a 100.000 e o hematócrito maior do que 10% em relação ao valor basal ou
anterior.
h)Verificar sinais vitais.
i) Observar sinais de irritação, agitação, sonolência e convulsão.
j) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência
deste, com as seguintes faixas de valores:
• crianças: ≥ 38% e ≤ 42%
• mulheres: ≥ 40% e ≤ 44%
• homens: ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 cels/mm3
 e/ou leucopenia <1.000 cels/mm3
anorexia, náuseas e vômitos
7.6.1 Objetivo
a) Acompanhar evolução clínica.
b) Estabelecer e manter o equilíbrio hídrico e hidroeletrolítico.
c) Prevenir complicações.
7.6.2 Conduta
a) Realizar exame físico.
b)Orientar e supervisionar a aceitação da dieta.
c) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com sonda nasogástrica para
alimentação, se necessário.
d)Estimular a ingesta de soro de reidratação oral (livre demanda em crianças e
em adultos 1/3 do peso corporal, conforme aceitação).
e) Atentar para sinais de hiponatremia e hipocalemia.
f) Incentivar a ingesta de alimentos/frutas ricas em potássio (laranja, banana,
tomate, etc.).
g) Adequar a ingesta de líquidos conforme os hábitos do paciente (chimarrão,
água de coco, etc.).
h)Pesar o paciente diariamente e/ou a cada retorno.
i) Observar e avaliar os sinais e sintomas de desidratação (turgor e elasticidade
da pele reduzidos, diminuição da reserva salivar, pulso filiforme, oligúria ou
anúria, fontanela deprimida e taquicardia).
j) Verificar e avaliar as alterações dos sinais vitais (Anexo A).
k) Realizar e avaliar curva térmica e pressórica.
l) Anotar volume, característica, data, hora do vômito e freqüência.
m)Manter o ambiente livre de odores desagradáveis.
n) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
 sangramentos: gengivorragia, hematêmese,
epistaxe, metrorragia e outros
7.7.1 Objetivo
a) Acompanhar evolução clínica.
b)Reduzir os fatores que contribuem para o sangramento.
c) Prevenir complicações.
7.7.2 Conduta
 a)Identificar e avaliar a ocorrência de sangramento, anotando o local, volume
e as características.
b) Não administrar medicamentos por via intramuscular.
c) Utilizar o dispositivo venoso de acordo com o calibre da veia.
d)Exercer pressão no local da retirada de venopunção até cessar o sangramento ou fazer curativo se necessário.
e) Aplicar bolsa de gelo ou gelo seco sobre a área de venopunção na persistência de sangramento e/ou aplicar compressão direta sobre o local.
f) Verificar sinais vitais.
g) Realizar exame físico dirigido: abdome (dor pélvica, distensão, abdominal,
presença de defesa abdominal) e sinais de choque.
h)Realizar controle hídrico e hidroeletrolítico.
i) Avaliar os exames laboratoriais: plaquetas, tempo de atividade, protrombina,
hematócrito e hemoglobina.
j) Preparar o paciente para a realização de exames complementares (ultra-sonografia), etc.
k) Não aplicar pomadas antitrombolíticas.
l) Aplicar assistência de enfermagem na administração de hemoderivados.
m)Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.7.3 Gengivorragia
7.7.3.1 Conduta
a) Orientar a higiene oral com escova de cerdas macias ou “bonecas de gaze”
com movimentos suaves.
b)Orientar bochechos com anti-séptico oral não alcoólico.
c) Evitar a ingestão de alimentos ácidos, duros e quentes; adequar a dieta de
acordo com o estado do paciente e respectiva necessidade calórica.
.4 Epistaxe
7.7.4.1 Conduta
a) Aplicar compressa fria sobre a pirâmide nasal e realizar compressão com o
auxílio de gazes.
b) Manter o paciente sentado ou em posição semi-Fowler.
c) Não realizar hiper-extensão de pescoço.
d)Realizar tamponamento nasal com gazes.
e) Interagir com o profissional médico para avaliação da necessidade de tamponamento nasal posterior.
f) Manter fixação do tamponamento, identificando data, hora e nome do profissional que realizou o procedimento.
g) Avaliar os exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina.
h)Orientar e supervisionar a não remoção de crostas, coágulos ou sujidades
nasais.
i) Verificar sinais vitais.
j) Observar aspectos de sangramento e sua duração.
k) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.7.5 Hematêmese
7.7.5.1 Conduta
a) Avaliar, orientar e registrar a ocorrência: hora, volume e característica.
b) Verificar e registrar os sinais vitais.
c) Realizar exame físico dirigido: dor e distensão abdominal, abdome em tá-
bua, pele e mucosas e sinais de choque.
d)Posicionar o paciente em Fowler alto.
e) Orientar a higiene oral com escova de cerdas macias ou “bonecas de gaze”
com movimentos suaves.
f) Orientar bochechos com anti-séptico oral não alcoólico.
g) Administrar antiemético conforme prescrição médica.
h)Realizar controle de diurese.
i) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico.
j) Controlar e avaliar eliminações atentando para: diurese (presença de hematúria, oligúria e anúria), fezes (melena, enterorragia).
k)Investigar fatores desencadeantes (úlcera péptica, cirrose hepática, medicamentos anticoagulantes).
l) Avaliar exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina.