Diante do perfil de ocorrência que a dengue clássica tem apresentado nos últimos anos em nosso Estado, da magnitude, grau de letalidade dos casos de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) e da possível epidemia que estaremos enfrentando a partir do período chuvoso que se aproxima, cresce a preocupação da administração estadual, uma vez que grande parte dos fatores contributivos para a ocorrência desse agravo é produzida pelo homem no ambiente urbano.

Estes fatos apontam para a necessidade da intensificação das ações de vigilância em saúde referenciada em informações para a tomada de decisões em tempo hábil, de forma coordenada e articulada com outros setores do poder público e da sociedade cível organizada.

Nesse sentido, este plano visa propor diretrizes para a organização da vigilância em saúde e a elaboração conjunta e pactuada de estratégias de ação que orientem medidas de prevenção, bem como pactuar a destinação de recursos inclusive o recurso adicional da portaria 2.804 de 4 de dezembro de 2012 ANEXO 1, no controle de situações de risco da ocorrência da dengue no Estado de Rondônia para o ano 2013.

2. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA

2.1 Histórico de epidemias no estado no período de 2000 a 2012.

Os registros mostram que do ano 2000 até 2005 o quadro situacional da dengue no estado se mantinha dentro de uma variação relativamente pequena, com média de 2.600 casos por ano e predominância dos sorotipos 2 e 3 do vírus. A partir de outubro de 2005, o estado registrou um grande acréscimo no número de casos, chegando a notificar aproximadamente 6.000 casos até o final desse ano, ocasionados pelos sorotipos 2 e 3, com predominância do sorotipo 3. De 2006 até 2008, a média passa então a ser de aproximadamente 5.000 casos notificados por ano, com predominância do sorotipo 2.

Por volta de março de 2009 o estado já começa a registrar um relevante acréscimo no numero de casos, que tende a aumentar em outubro com o reinicio do período chuvoso, chegando ao final desse ano com um total de 25.037 casos notificados. Durante os primeiros meses de 2010 o quadro só se intensificou, reduzindo apenas com a chegada do período de estiagem, por volta de abril desse ano, sendo esse o ano quando mais se registra casos de dengue em nosso estado, com 28.180 casos notificados. Portanto, o período entre outubro de 2009 e abril de 2010 foi quando se registrou o maior numero de casos de dengue em nosso estado, com ocorrência nas cidades mais populosas e predominância do sorotipo 1 do vírus.

No ano de 2011, o número de casos cai substancialmente, voltando ao patamar médio de 5.922 casos por ano, com os sorotipos 1 e 2 do vírus ocasionando surtos isolados em pequenas cidades do estado, tendo no ano de 2012 um total de 5210 casos notificados de dengue, com aproximadamente 42% desses casos sendo confirmados para o agravo.

No período de 2008 a 2012, a média de casos confirmados é de aproximadamente 50%, sendo o ano de 2010, o que mostrou o maior número de confirmação, conforme gráfico a seguir.

Gráfico 1: Casos notificados e confirmados no Estado de Rondônia 2008 a 2012

A incidência do agravo variou bastante durante o período de 2008 a 2012, tendo em 2010 o maior índice já registrado, conforme gráfico abaixo:

Gráfico 2: Série histórica de casos e incidência da Dengue – Rondônia, 2008 a 2012

2.2 Percentual de ocorrência de sorotipos no estado (DEN-1; DEN-2; DEN-3; DEN-4);

2010 - N.º de mostras isoladas 23

Percentual de sorotipos isolados 91% DEN-1, 9% DEN-2

2011 - N.º de mostras isoladas 03

Percentual de sorotipos isolados 66,7% DEN-1, 33,3% DEN-2

2012 - N.º de amostras isoladas 11

Percentual de sorotipos isolados 100% DEN-1

2.3 Principais razões para aumento ou redução da incidência e gravidade da doença;

A alta capacidade biótica do vetor (Aedes aegypti) quando combinada a um processo de urbanização precário, que resulta em moradias desprovidas de saneamento básico, é determinante para a ocorrência da doença. Esse quadro pode ser agravado quando o perfil epidemiológico é ainda influenciado pela variabilidade do agente etiológico, como é o caso do vírus da dengue, que apresenta quatro sorotipos com respostas imunológicas específicas, onde anticorpos presentes para um sorotipo podem contribuir para o agravamento em infecção posterior por outro sorotipo.

Diante disso, a incidência e gravidade dos casos da doença em um estado onde o vetor acontece de forma endêmica, o índice de saneamento básico é extremamente baixo além de ser suscetível a ocorrência de novos sorotipos do vírus, como é o caso do sorotipo 4, dependem de um conjunto de ações ativas de controle vetorial e atenção a saúde, além intensa mobilização dos diversos setores da sociedade.

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Promover ações para minimizar a incidência e ocorrência de óbitos por dengue.

3.2 Objetivos Específicos

- Diminuir a taxa de incidência por dengue nos municípios de Rondônia;

- Minimizar a possibilidade de epidemias nos municípios, através de ações de impacto no controle vetorial e vigilância epidemiológica permanente;

- Diminuir a ocorrência de casos graves;

- Garantir o apoio à organização da Rede Ambulatorial de Saúde dos Municípios para o atendimento dos casos suspeitos de Dengue;

- Promover atendimento aos pacientes com dengue, independente do seu nível de gravidade ou de seu município de residência;

- Garantir o apoio aos municípios nos quais a epidemia ultrapasse a sua capacidade operacional, tanto na área de assistência aos pacientes quanto no controle do vetor;

- Apoiar a estruturação da Rede Hospitalar de Referência Municipal, Regional e Estadual, para o atendimento aos casos graves da doença;

- Capacitar profissionais de saúde no diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos suspeitos de Dengue;

- Envolver os demais setores públicos nas ações programadas;

- Fortalecer a integração entre as áreas técnicas de vigilância epidemiológica, controle de vetores, assistência, diagnóstico, atenção primária à saúde, regulação e mobilização social.

4. ESTRATÉGIAS DE AÇÃO

O Plano Estadual de Contingência para Dengue de Rondônia está baseado nas Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Os municípios deverão adequar os planos em sintonia com os objetivos e metas dos quatro componentes previstos nas Diretrizes Nacionais, apresentados a seguir.

4.1 Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica da dengue baseia-se nas atividades de notificação e investigação dos casos suspeitos, buscando acompanhar o padrão de transmissão da doença e detectar a ocorrência de epidemias, gerando informações para o desencadeamento oportuno das ações de prevenção e controle no nível local.

4.1.1 Vigilância de Casos

· A notificação oportuna dos casos suspeitos de dengue é essencial para que o sistema de vigilância possa desencadear oportunamente as ações de controle e prevenção no nível local;

· Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado na Ficha Individual de Notificação (FIN) no SINAN para o acompanhamento e análise dos dados, e investigados através da Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE), cabendo aos municípios informar imediatamente à Coordenação Estadual todo caso grave ou óbito por dengue;

· Garantir a coleta de amostra de sangue para exames laboratoriais, conforme preconizado no item Vigilância Laboratorial;

· A confirmação do caso no município, se dará a partir do resultado laboratorial positivo para dengue;

· Garantir o monitoramento viral dos sorotipos circulantes;

· Em situação de epidemia, os casos de dengue clássico poderão ser notificados somente através da FIN, não sendo necessário o preenchimento da ficha de investigação. Essa medida deverá ser implantada após acordo com o nível central, sendo que a digitação da FIN deve ser diária para subsidiar a tomada de decisão. Os casos suspeitos de dengue com complicações, febre hemorrágica da dengue ou síndrome de choque da dengue, gestantes, óbitos, menores de 15 anos e casos com manifestações clínicas não usuais devem ser investigados com preenchimento da FIE;

· Investigar imediatamente os óbitos suspeitos de dengue, usando o protocolo de investigação de óbitos elaborado pelo PNCD/SVS/MS e disponível na página da AGEVISA, para identificação dos seus fatores determinantes;

· Encerrar os casos no SINAN, em um prazo máximo de 60 dias após a data da notificação, mantendo o banco de dados o mais fidedigno possível, de forma a garantir a qualidade da informação;

· Realizar busca ativa de casos suspeitos, na área de moradia, trabalho e/ou escola, independentes da presença do vetor no local. A área de abrangência da busca ativa compreende o quarteirão onde reside o paciente e os quarteirões circunvizinhos, de acordo com o Plano de Visita programado para esta atividade. Este Plano de Visita baseia-se na experiência desenvolvida pela vigilância entomológica, que determina a área a ser visitada segundo o RG (reconhecimento geográfico);

· Quando da utilização das estruturas de atendimento suplementar, o município deverá recolher diariamente as notificações registradas no local, para o acompanhamento adequado do número de casos;

· Consultar outras fontes de dados como o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação de Internações Hospitalares (SIH) para complementar as informações existentes;

· Elaborar mapas e outros instrumentos a partir do repasse oportuno da planilha paralela (semanal) e Levantamento de Ìndice Rápido de Aedes aegypti - LIRAa) para a análise e monitoramento da situação epidemiológica e entomológica nos municípios. Com os seguintes indicadores e periodicidade:

Semanalmente:

· Proporção de municípios com notificação;

· Número de casos por município;

· Taxa de incidência por município.

Mensalmente:

·Proporção de casos de Dengue por tipo de classificação (Dengue clássica, Febre hemorrágica da dengue, Síndrome de choque da dengue, com complicações) por município;

· Proporção de casos de Dengue segundo critério de confirmação por município;

· Proporção de casos de Dengue segundo a evolução (cura ou óbito) por município;

· Proporção de exames (sorologia e isolamento) realizados por municípios;

· Taxa de positividade de exame sorológico por município;

· Sorotipo viral isolado por município;

· Índice de infestação predial (IIP%) por município, obtidos a partir do Levantamento de Indice Rápido do Aedes aegypti (LIRAa);

· Proporção de depósitos predominantes por município.

É muito importante que a vigilância epidemiológica dos municípios, esteja atenta para identificar de forma oportuna os primeiros casos de dengue, com o objetivo de prevenir a ocorrência de epidemias.

4.1.2 Vigilância Laboratorial

Tem como objetivo, o aprimoramento da capacidade de diagnóstico laboratorial dos casos, para detecção precoce da circulação viral e monitoramento dos sorotipos circulantes. Será empregada para atender às demandas inerentes da Vigilância Epidemiológica. Em situações de epidemia, recomenda-se a realização da sorologia em apenas em 10% dos pacientes com dengue clássico (1 coleta para cada 10 pacientes), com a confirmação da maioria dos casos por critério clínico-epidemiológico, após a confirmação laboratorial da circulação viral na área.

Todo paciente que apresente um quadro grave de dengue (dengue com complicações, febre hemorrágica da dengue ou síndrome de choque da dengue) ou óbito, deverá ter o diagnóstico laboratorial realizado. Alterações na definição destes critérios de diagnóstico são de responsabilidade da Vigilância Epidemiológica Estadual e do Ministério da Saúde, após a análise dos dados.

O diagnóstico laboratorial dos casos suspeitos de Dengue é realizado pelo LACEN-RO conforme segue:

· Pesquisa de anticorpos: é realizada no LACEN-RO pela técnica de ELISA por captura de IgM na fase aguda da doença. Coleta-se uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente no 7º dia após o início dos sintomas até o 30º dia. Tendo o LACEN-RO um prazo de até 5 (cinco) dias úteis, após a recepção da mostra, para liberar o resultado;

· Pesquisa de proteína viral (NS1) por ELISA: realizado para triagem do isolamento viral em coletas do 1º até o 5º dia do início dos sintomas. Recomendado ainda, em casos de pacientes graves internados ou quando indicado pela investigação epidemiológica. Em pacientes negativos para este teste, coleta-se uma segunda amostra para pesquisa de IgM. Tendo o LACEN-RO um prazo de até 3 (três) dias úteis, após a recepção da mostra, para liberar o resultado;

· Isolamento viral: As amostras reagentes para NS1 serão submetidas a técnica de isolamento viral no LACEN-RO, através de cultivo celular seguido da técnica de imunofluorescência indireta, para identificação do sorotipo viral circulante. Tendo o LACEN-RO um prazo de até 20 (vinte) dias úteis, após a recepção da mostra, para liberar o resultado;

As normas de coleta, identificação, armazenamento e transporte de amostras laboratoriais estão detalhadas no ANEXO 2. Devendo o município registrar a amostra no GAL (Gerenciador de Ambiente Laboratorial) e através deste, acompanhar sua recepção, processamento e resultado.

Visando a agilidade do diagnóstico sorológico da doença, o LACEN-RO poderá descentralizar o teste ELISA IgM, na medida da demanda e capacidade operacional instalada, para Laboratórios Públicos Municipais e Laboratório de Fronteira, ficando eventuais confirmações necessárias e o controle de qualidade do método, a cargo do LACEN-RO.

Cabe registrar que a coleta de amostras para diagnóstico (incluindo insumos necessários), é de responsabilidade do município, cabendo à Rede Estadual o processamento para diagnóstico, tendo em vista a necessidade na manutenção da rotina já existente (capacidade operacional instalada).

A Rede Laboratorial Conveniada do SUS (Laboratórios Clínicos Públicos e Privados) será responsável pelas análises relacionadas à Atenção Básica: Hemograma completo, contagem de plaquetas e demais exames hematobioquímicos solicitados conforme critério médico.

Caso seja necessário que os municípios, devido ao elevado número de pacientes, utilizem a rede conveniada para realização do exame especifico, estes laboratórios deverão ser contratados pelas Regulações Municipal ou Estadual, mediante alguns compromissos a seguir:

· Notificação obrigatória pelo Laboratório contratado de todos os casos suspeitos para a Secretaria Municipal de Saúde;

· Estar cadastrado ou efetivar o cadastro do Laboratório conveniado no LACEN-RO;

· Armazenar as amostras positivas para dengue pelo menos por 60 dias para serem enviadas pelo município para o LACEN-RO, quando necessário para o fechamento de casos.

Na área Entomológica, para a identificação larvária, caberá aos Laboratórios Municipais a sua realização, sendo a capacitação e o controle de qualidade, de responsabilidade do LACEN-RO.

4.1.3 Integração com Atenção Primária (PACS/ESF)

A Atenção Primária, enquanto um conjunto de ações no âmbito individual e coletivo, abrange a promoção, proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. É dirigida às populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária. Utiliza processos de elevada complexidade e baixa densidade tecnológica, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território.

A Saúde da Família, estratégia prioritária para a organização da atenção primária, tem como um de seus preceitos, desenvolverem relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população de seu território de abrangência, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.

Considerando a magnitude da dengue hoje no nosso país, a atenção primária tem importante papel a cumprir na prevenção, atenção e controle da doença. Constitui porta de entrada preferencial do usuário ao sistema de saúde e tem situação privilegiada para efetividade das ações, por estar próxima da comunidade em que atua.

É importante que se estabeleça, em cada município, a unificação das áreas geográficas de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e dos Agentes de Controle de Endemias, de acordo com a Portaria MS nº 1007 de 05/05/10, possibilitando uma ação mais oportuna quando ocorrer a detecção de focos e/ou de casos de Dengue. As atribuições dos ACS, de acordo com a Portaria MS nº 44, de 31/01/2002, são as seguintes:

1. Encaminhar os casos suspeitos de dengue à Unidade Básica de Saúde, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde;

2. Atuar junto aos domicílios, informando aos seus moradores sobre a doença – seus sintomas e riscos – sobre o agente transmissor e as medidas de prevenção;

3. Informar o morador sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos transmissores da dengue no domicílio e peridomicílio, chamando a atenção para os criadouros mais comuns na sua área de atuação;

4. Vistoriar o domicílio e peridomicílio, acompanhado pelo morador, para identificar locais e objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue;

5. Orientar e acompanhar o morador na remoção, destruição ou vedação de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos;

6. Caso seja necessário, remover mecanicamente os ovos e larvas do mosquito;

7. Encaminhar ao Agente de Controle de Endemias (ACE) os casos de verificação de criadouros de difícil acesso ou que necessitem do uso de larvicidas/biolarvicidas;

8. Promover reuniões com a comunidade, com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção e controle da dengue, bem como conscientizá-la quanto à importância de que todos os domicílios em uma área infestada pelo Aedes aegypti sejam trabalhados pelo Agente de Controle de Endemias;

9. Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existência de criadouros de larvas e/ou do mosquito transmissor da dengue, que dependam de tratamento químico/biológico, da interveniência da vigilância sanitária ou de outras intervenções do poder público;

10. Comunicar ao enfermeiro supervisor do ACS e ao ACE os imóveis fechados e as recusas;

11. Notificar os casos suspeitos de dengue, em ficha específica, e informar a equipe da Unidade Básica de Saúde;

12.Reunir-se regularmente com o ACE para planejar ações conjuntas, trocar informações sobre febris suspeitos de dengue, a evolução dos índices de infestação por Aedes aegypti da área de abrangência, os índices de pendências, os criadouros preferenciais e as medidas que estão sendo ou serão adotadas para melhorar a situação;

13. Orientar sobre a importância da hidratação oral, desde os primeiros sintomas da doença;

14. Acompanhar os pacientes com dengue, após atendimento nos serviços de saúde, por meio de visitas domiciliares, orientando a família e a comunidade.

4.2 Controle Vetorial

As atividades voltadas ao controle vetorial são consideradas de caráter universal e podem ser caracterizadas sob dois enfoques: as ações em períodos não epidêmicos e epidemias.

Tem como objetivo:

1. Intensificar as ações de combate ao vetor em 100% dos municípios infestados;

2. Reduzir a menos de 1%, a infestação predial por Aedes aegypti em 100% dos municípios do Estado;

3. Diminuir a população de insetos adultos nos momentos de transmissão vetorial, para contensão de epidemia.

As ações propostas são:

· Apoiar as Secretarias Municipais de Saúde, quando necessário, com equipamentos para as ações de combate ao vetor, incluindo a disponibilização de bombas costais, veículos para utilização de UBV, máscaras para aplicação de inseticidas e insumos;

· Supervisionar a correta utilização dos equipamentos disponibilizados para as ações de combate ao vetor;

· Apoiar os municípios em ações que permitam alcançar índices de pendência menores do que 10% na aplicação das metodologias de Levantamento de Índice;

· Apoiar os municípios na utilização da metodologia de Levantamento de Índice Rápido de Aedes aegypti (LIRAa), para planejamento de ações de controle do vetor;

· Monitorar junto aos municípios o quantitativo de pessoal envolvido na execução das ações de combate ao vetor;

· Realizar supervisões as equipes municipais, visando apoio na qualificação das ações de controle da dengue;

A proposição de estratégias e a respectiva necessidade de recursos para sua implementação, exigem a definição de critérios de priorização de municípios, a partir da avaliação de risco, cabendo aos municípios estruturar equipe de agentes de campo, capaz de desenvolver as atividades propostas no Protocolo Técnico Nacional, que são:

· Visita domiciliar em no mínimo 80% dos imóveis e tratamento focal, em ciclos bimensais;

· Levantamento Rápido de Índice de Aedes Aegypti (LIRAa) no mínimo 3 vezes ao ano (Janeiro, Março e Outubro), para apoiar no planejamento das ações;

· Pesquisa entomológica nos Pontos Estratégicos em ciclos quinzenais, com tratamento focal e perifocal, quando necessário;

· Incluir a vigilância sanitária municipal como suporte às ações de vigilância e controle vetorial, que exigem o cumprimento da legislação sanitária.

· Atividades de informação, educação e comunicação em saúde, buscando a conscientização e participação comunitária na promoção do saneamento domiciliar;

· Articulação com órgãos municipais de limpeza urbana, tendo em vista a melhoria da coleta e a destinação adequada de resíduos sólidos;

· Articulação com outros órgãos municipais governamentais e entidades não governamentais, tendo em vista a atuação intersetorial;

· Integrar as equipes de saúde da família nas atividades de controle vetorial, unificando os territórios de atuação de ACS e ACE;

· É fundamental que o sistema de informações vetoriais, a vigilância epidemiológica e as ESF utilizem a mesma base geográfica, para permitir que as ações de controle da dengue sejam executadas de forma articulada e as análises geradas tenham a mesma referência;

· Constituir Comitê Gestor Intersetorial, sob coordenação da secretaria municipal de saúde, com representantes das áreas do município que tenham interface com o problema dengue (defesa civil, limpeza urbana, infra-estruturar, segurança, turismo, planejamento, saneamento etc.), definindo responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada área de atuação;

· Realizar bloqueio de transmissão imediatamente à notificação de caso suspeito de dengue, devendo a equipe municipal proceder com:

1. Pesquisa Vetorial Especial (PVE) realizada de forma complementar as atividades de rotina, que visa procura eventual do Aedes aegypti, na área do caso suspeito, com eliminação mecânica dos possíveis criadouros do mosquito e pesquisa larvária.

2. Bloqueio da transmissão de Dengue, através da aplicação de inseticida por meio de termo-nebulização e/ou nebulização espacial a frio – tratamento a UBV – utilizando equipamentos portáteis em pelo menos, uma aplicação, iniciando no quarteirão de ocorrência e continuando nos adjacentes, considerando um raio de 150m.

O bloqueio de transmissão é a estratégia de escolha para uma ação imediata de contensão do agravo. Neste caso, será feita aplicação de inseticida, sempre concomitante com as medidas de controle larvário, segundo Protocolo Técnico Nacional estabelecido nas Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue.

4.2.1 Em Situações de Epidemias

O objetivo do controle do vetor é o de intensificar as medidas de combate e desenvolver atividades educativas, visando a diminuir o número de casos e o tempo de duração da epidemia:

4.2.1.1 Atribuições da Esfera Municipal

· Criar, onde não houver a sala de situação, visando o gerenciamento integrado com as diversas áreas do município (controle entomológico, epidemiologia, assistência, atenção básica, entre outras) da situação de epidemia.

· Análise das notificações dos casos de dengue, detalhando as informações pela menor unidade geográfica possível (região administrativa, distrito, bairro, área de abrangência de unidades de saúde, estratos etc.), para identificação precisa dos locais em situação epidêmica.

· Caso o município não possua indicadores entomológicos atualizados, fornecidos pelo último ciclo de trabalho, deve realizar o LIRAa, com o objetivo de nortear as ações de controle.

· Intensificar a visita domiciliar em 100% dos imóveis do município, com manejo dos criadouros passíveis de remoção/eliminação e tratamento focal dos depósitos permanentes.

· Realizar a aplicação de UBV, em articulação com a SES, utilizando equipamentos costais ou pesados, com cobertura de 100% da área de transmissão. Devem-se priorizar as áreas com registros de maior número de notificações por local de infecção, estratos em situação de risco de surto (IIP >3,9%) e de alerta (IIP >1 e <3,9%) e locais com grande concentração/circulação de pessoas (tendas de hidratação, terminais rodoviários, hospitais etc.).

· Priorizar o uso de equipamentos de UBV portáteis quando suficiente para o bloqueio de transmissão.

· Planejar cinco a sete ciclos, com intervalos de três a cinco dias entre as aplicações, de acordo com a quantidade de equipamentos disponíveis. É importante ressaltar que essas aplicações têm caráter transitório, devendo ser suspensas quando a transmissão for interrompida.

· Intensificar a visita nos pontos estratégicos, com a aplicação sempre que necessário de inseticida residual.

· Publicar ato institucional convocando todos os profissionais de saúde envolvidos para intensificar as ações de controle (vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, controle de vetores, atenção básica, assistência e administração). Se necessário esse ato deve indicar medidas, tais como a suspensão de férias e folgas, entre outras.

· Com base nos dados dos indicadores entomológicos, executar ações direcionadas, priorizando as áreas onde o LIRAa apontou estratos em situação de risco de surto (IIP > 3,9%) e de alerta (IIP>1 e <3,9%), visando ao manejo e/ou eliminação dos depósitos com ações específicas, tais como mutirões de limpeza, instalação de capas de caixas d’água e recolhimento de pneumáticos.

· Designar um representante da entomologia/controle vetorial capacitado para realizar as análises de dados (mutirões de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomológicos, identificação e sinalização dos locais com maior risco de transmissão), que subsidiarão o grupo de monitoramento no âmbito do CIEVS, onde houver.

4.2.1.2 Atribuições da Esfera Estadual

· Criar, junto a Regional de Saúde dos municípios em situação de epidemia, a sala de situação, para apoiar o gerenciamento integrado de todas as áreas no controle da epidemia. Assessorando os municípios na elaboração de estratégias de controle.

· Designar um representante da entomologia/controle vetorial para realizar as análises dos dados provenientes dos municípios (mutirões de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomológicos, identificação e sinalização dos locais com maior risco de transmissão), que subsidiarão o grupo de monitoramento, no âmbito do CIEVS, onde houver.

· Assessorar os municípios no processo de vistoria e calibragem dos equipamentos de nebulização espacial (vazão, pressão e rotação), para garantir a qualidade durante a aplicação.

· Realizar manutenção periódica dos equipamentos de nebulização que fazem parte da central estadual de UBV. Apoiando os municípios, na realização das operações de UBV, bem como orientar a sua indicação.

· Assessorar os municípios na realização de avaliação de impacto das aplicações espaciais de inseticidas, utilizando metodologia recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001), que preconiza o uso de ovitrampas, captura de adultos e provas biológicas com gaiolas.

· Sempre que necessário, apoiar e orientar tecnicamente a realização do LIRAa nos municípios de maior risco no estado.

· Repassar os inseticidas e larvicidas aos municípios.

4.2.3 Vigilância Entomológica

Tem como objetivo o monitoramento dos índices de infestação por Aedes aegypti para subsidiar a execução das ações apropriadas de eliminação dos criadouros de mosquitos e diminuição da população de insetos adultos nos momentos de transmissão viral. As ações propostas são:

1. Monitorar a alimentação diária do SISPNCD e proceder à análise dos dados de vigilância e controle de vetores em todos os municípios;

2. Manter o sistema SISPNCD como única fonte de informações vetoriais para a vigilância da Dengue;

3. Realizar a consolidação e análise dos indicadores de acompanhamento da situação entomológica, em todos os municípios, para a identificação de municípios de maior risco;

4. Manter metodologia de levantamento rápido de índices de infestação (LIRAa) para monitoramento da situação entomológica dos municípios;

5. Manter relaçõão muito estreita com a Vigilância Epidemiológica para acompanhamento imediato da notificação dos casos suspeitos.

4.3 Assistência aos Pacientes

4.3.1 Estrutura da SES/RO

4.3.1.1 Gerências Regionais de Saúde

O Estado de Rondônia possui uma área territorial de 237.576,167 Km² e é constituído por 52 municípios. A maioria são municípios pequenos, apenas 3 municípios possuem população acima de 90.00 habitantes.

A divisão administrativa na área da saúde é representada por 6 Gerências Regionais de Saúde (GRS). A regional é a instância responsável pela coordenação dos sistemas de saúde correspondentes à sua área de atuação. A Tabela 1 mostra as Gerências Regionais de Saúde, com os municípios pólo e suas respectivas populações.

Tabela 1 – Gerências Regionais de Saúde, segundo número de municípios e população de Rondônia, IBGE 2010.

REGIONAIS	N° DE MUNICÍPIOS	POPULAÇÃO IBGE/2010	MUNICÍPIO POLO
I GRS - Jí - Paraná	15	365.116	Jí - Paraná
II GRS - Cacoal	6	160.991	Cacoal
III GRS - Vilhena	7	137.556	Vilhena
IV GRS - Ariquemes	9	222.665	Ariquemes
V GRS - Rolim de Moura	10	168.752	Rolim de Moura
VI GRS - Porto Velho	5	519.099	Porto Velho

4.3.2 Estruturação da Rede de Assistência aos Pacientes com Dengue

A estruturação da rede de assistência ao paciente com Dengue é fundamental para que, uma vez instalada a epidemia da doença, ocorra o atendimento dos doentes de modo a não sobrecarregar o sistema de saúde atual, que já trabalha praticamente no limite e a minimizar os óbitos e complicações por dengue. É importante lembrar que, durante as epidemias de dengue, as demais doenças e agravos continuam demandando os serviços de saúde.

Para tanto, Estado e municípios necessitam otimizar os recursos humanos, materiais e financeiros existentes e planejar o funcionamento da rede de assistência à saúde, tanto em capacitação dos profissionais de saúde como em previsão de alocação de recursos humanos extras, compra de medicamentos, equipamentos para hidratação, exames laboratoriais e outros insumos e estabelecimento do fluxograma de atendimento com definição das referências e contra referências, de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde.

É fundamental que cada município realize, preliminarmente, avaliação da sua rede de atenção à saúde, com caracterização da mesma (número e tipo de unidade, se básica, pronto-atendimento, centro de especialidades ou hospital) e identificação e programação das unidades intermediárias que possam atender 24 horas, incluindo finais de semana, e servir de referência para hidratação dos pacientes com dengue, evitando a sobrecarga da rede hospitalar e reduzindo a letalidade pela doença.

Deve haver integração e fluxo entre as unidades de saúde do município, de modo que as unidades de atenção básica funcionem como porta de entrada para os casos de dengue, com unidades intermediárias 24 horas para hidratação e encaminhamento aos hospitais apenas dos casos graves.

Todos os municípios deverão elaborar o PLANO DE CONTINGÊNCIA MUNICIPAL PARA CONTROLE DA DENGUE levando em conta este Plano Estadual.

O protocolo clínico de diagnóstico e tratamento de dengue, assim como os cartões de acompanhamento dos doentes ANEXO 3 e cartazes com os sinais de alarme descritos no protocolo do ANEXO 4 devem estar distribuídos e divulgados amplamente em toda a rede de saúde pública e privada.

A seguir, descrevem-se como os diferentes níveis devem estar organizados.

4.3.2.1 Nível Primário

Todas as unidades de saúde devem prestar o primeiro atendimento aos casos suspeitos de Dengue e encaminhar aqueles que necessitarem de hidratação venosa e/ou monitoramento laboratorial para as Unidades de Referência Ambulatorial de seu município. Deve ser avaliado o número de leitos de observação (existentes e necessários), além dos recursos humanos existentes e a possibilidade de contratação, remanejamento e aumento de carga ou pagamento de horas-extras.

O fluxo atendimento deve ser organizado de modo a priorizar os pacientes com sinais de alarme e os pacientes portadores de comorbidades, com riscos individuais aumentado, como diabéticos, asmáticos, hipertensos, portadores de doenças auto-imunes tipo lúpus.

Deve ser oferecido soro de reidratação oral (SRO) na sala de espera.

4.3.2.2 Nível Secundário

Em todos os municípios deve ser identificada uma ou mais Unidades de Referência Ambulatorial (URA) com capacidade para receber e tratar os casos de Dengue que necessitem receber hidratação venosa e/ou monitoramento laboratorial.

Em caso de ocorrência de epidemia, cada município deve definir o número de Unidades de Referência Ambulatorial, conforme a sua necessidade, e divulgar amplamente por rádio, jornais, cartazes, folders, etc.

4.3.2.2.1 Critérios para identificar a URA

· As Unidades de Referência Ambulatorial para atendimento aos casos suspeitos de Dengue deverão estar distribuídas estrategicamente dentro da área geográfica do município, a fim de cobrir toda sua extensão territorial;

· Os municípios com mais de 50.000 habitantes deverão conhecer sua demanda de atendimento por unidades de saúde e extensão geográfica para determinar número de Unidades de Referência. Cabe ao gestor municipal gerenciar esta demanda;

· As Unidades de Referência deverão disponibilizar atendimento 24h/dia, inclusive nos finais de semana e nos feriados;

· A unidade deverá contar, preferencialmente, com laboratório próprio para realização de exames clínicos; caso isso não ocorra, será necessário prever sistema de coleta, transporte do material coletado e envio de resultados em tempo oportuno;

· Garantir sistema de transporte do paciente para serviço de maior complexidade.

4.3.2.2.2Estrutura da URA

A.Espaço Físico

O espaço físico ideal será de no mínimo 02 (duas) salas, de acordo com a situação e disponibilidade de cada município.

As salas serão assim divididas:

- 01 sala de triagem;

- 01 sala de terapia de rehidratação oral – TRO e/ou hidratação venosa.

B.Material

B.1 Equipamentos e medicamentos

- Medicamentos: Soro de Reidratação Oral, soro fisiológico 0,9%, soro glicosado 5%, ringer lactato, dipirona gotas, comprimidos e injetável e/ou paracetamol gotas e comprimidos, dexclorfeniramina comprimidos e solução oral e/ou loratadina comprimidos e solução oral, metoclopramida gotas, comprimidos e injetável;

- Material para punção venosa: agulhas, seringas, scalp, equipo de gotas, garrotes de látex, algodão, álcool a 70%, fita hipoalérgica;

- Cadeiras confortáveis para reidratação oral;

- Macas com grade e colchonete;

- Escada com 2 degraus; -

Termômetro de mercúrio;

- Esfigmomanômetro para adulto, criança e lactentes;

- Estetoscópio adulto e pediátrico;

- Material para coleta (tubos de ensaio, esparadrapo, seringas, agulhas, garrote, gelo e isopor);

- Suporte para soro;

- Balança;

- Roupa de cama, etc.

B.2 Apoio Administrativo

- Linha telefônica;

- Aparelho de FAX;

- Impressos (cartão do usuário, fichas de notificação e investigação, receituários, pedido de exames, etc.);

- Veículos.

B.3 Recursos Humanos

- Apoio administrativo;

- Técnico ou auxiliar de enfermagem para atendimento da sala de dengue e de rehidratação;

- Técnico de coleta laboratorial (quando existir laboratório);

- Enfermeiro;

- Médicos (incluindo, se possível, infectologista e pediatra).

B.4 Recursos Técnicos

- Capacitação de recursos humanos: o município deverá promover treinamento e educação permanente do seu corpo técnico e administrativo através dos multiplicadores do próprio município e/ou do Estado;

- Transporte: cada município deverá prover suas unidades de saúde de sistema de transporte de pacientes e das coletas laboratoriais;

- Comunicação: cada município deverá estabelecer um canal direto com a mídia, promovendo assim a divulgação dos locais de atendimento, situação epidemiológica e orientação à população. É importante a elaboração do Plano de Comunicação, integrando o Plano de Contingência Municipal.

Fluxo de Atendimento dos níveis primário e secundário

O fluxo de atendimento deverá apontar para duas linhas de definição de paciente: paciente de primeiro atendimento ou consulta de retorno.

Paciente de Primeiro Atendimento:

É o paciente que buscará a unidade de saúde pela demanda espontânea. Nenhum paciente com sintomas sugestivos de dengue deverá retornar sem atendimento médico.

No momento de epidemia, a dengue deverá ter prioridade de atendimento na unidade de saúde.

O paciente, ao dar entrada na unidade de saúde, será encaminhado à “sala de dengue” ou semelhante para o atendimento pela enfermagem, que verificará temperatura axilar, PA (Pressão Arterial) em duas posições (deitado, sentado e/ou em pé), peso, prova do laço e registrará no Cartão do Usuário Dengue. Preencherá também a ficha de investigação epidemiológica de Dengue.

A seguir será encaminhado ao consultório onde o médico procederá à avaliação clínica do caso e adotará conduta apropriada, conforme protocolo de diagnóstico e tratamento clínico e fluxograma de atendimento ANEXO 4, ou seja:

- Terapia de Reidratação Oral (TRO) ou

- Hidratação venosa com observação ou

- Encaminhar para internação hospitalar;

- Retorno ambulatorial;

- Os pacientes de TRO e hidratação venosa deverão ser encaminhados à sala própria para este atendimento, ou para a Unidade de Referência;

- Retorno em 24 a 48 horas, ou outro, conforme orientação médica;

- A internação para o serviço de maior complexidade deverá ser acompanhada do documento de referência e contra-referência e o cartão do usuário, estando garantido o translado do paciente;

- O médico solicitará os exames de rotina para dengue (hemograma com plaquetas, previstos 2 exames por paciente) e encaminhará o pedido junto com o paciente para a coleta;

- O diagnóstico sorológico será feito mediante coleta de amostra de soro do doente (5 ml) e deverá ser encaminhada ao LACEN-RO ou a outro laboratório de Saúde Pública que estiver realizando o diagnóstico laboratorial da doença, acompanhada de formulário próprio. Na ocorrência de epidemia, a confirmação dos casos poderá ser pelo critério clínico-epidemiológico, desde que a circulação viral já tenha sido identificada na área de ocorrência.

- Em caso de epidemia a Vigilância Epidemiológica do Município orientará os critérios para identificação o sorotipo viral circulante, através da coleta de sangue total no período de viremia (até o 5º dia após o início dos sintomas) para isolamento viral a ser realizado no laboratório de referência, conforme ANEXO 2;

- No ANEXO 5, encontra-se disponível a Ficha de atendimento ambulatorial do caso suspeito de Dengue, que possibilita o registro adequado da história clínica, sinais e sintomas, resultados de exames, conduta terapêutica e o acompanhamento posterior do doente.

Consulta de Retorno:

O paciente de retorno é atendido na “sala de dengue” ou semelhante, onde será mensurada temperatura axilar, PA em duas posições, peso, prova do laço e registrado no Cartão do Usuário – Dengue. A seguir, o médico avaliará clinicamente o paciente e os seus resultados laboratoriais, adotando a conduta necessária, conforme fluxograma de atendimento ANEXO 4, registrando na Ficha de atendimento ambulatorial do caso suspeito de Dengue ANEXO 5.

4.3.2.3 Nível Terciário

Todos os hospitais que atendem a rede SUS deverão estar capacitados a atender casos suspeitos de Dengue, levando em conta a gravidade do quadro clínico e o potencial de resolutividade de cada serviço. Conforme Protocolo de Diagnóstico e Manejo Clínico da Dengue, as referências hospitalares para os pacientes classificados nos grupos C / D e algumas situações específicas do grupo B (casos graves ou potencialmente graves) serão serviços com UTI.

4.4 Comunicação e Mobilização

4.4.1 Ações de Educação em Saúde, Comunicação e Mobilização Social

O objetivo é fomentar o desenvolvimento de ações educativas para a mudança de comportamento e a adoção de práticas para a manutenção de o ambiente domiciliar preservado da infestação por Aedes aegypti, observadas a sazonalidade da doença e as realidades locais quanto aos principais criadouros.

A comunicação social terá como objetivo divulgar e informar sobre ações de educação em saúde e mobilização social para mudança de comportamento e de hábitos da população, buscando evitar a presença e a reprodução do Aedes aegypti nos domicílios, por meio dos recursos disponíveis na mídia. As ações propostas são:

4.4.1.1 Ações de educação e mobilização social

1. Elaborar, em todos os municípios, um programa de educação em saúde e mobilização social, contemplando estratégias para:

- Promover a remoção de recipientes nos domicílios que possam se transformar em criadouros de mosquitos;

- Divulgar a necessidade de vedação dos reservatórios e caixas de água;

- Divulgar a necessidade de desobstrução de calhas, lajes e ralos.

2. Programar medidas preventivas para evitar proliferação de Aedes aegypti em imóveis desocupados;

3. Promover orientações dirigidas a imóveis especiais (escolas, unidades básicas de saúde, hospitais, creches, igrejas, comércio, indústrias, etc.);

4. Programar ações educativas contra a Dengue na rede de ensino básico e fundamental;

5. Incentivar a participação da população na fiscalização das ações de prevenção e controle da Dengue, executadas pelo Poder Público;

6. Intensificar a participação dos diversos segmentos da sociedade por intermédio do Comitê Estadual de Mobilização;

7. Promover reunião com os gestores municipais de saúde para elaboração dos planos de contingência.

4.4.1.2 Ações de comunicação social

Tem como objetivo informar corretamente a sociedade sobre a gravidade da situação em caso de epidemia de Dengue e divulgar as medidas e ações que o Governo do Estado, através da Secretaria Estadual da Saúde, em parceria com as Prefeituras e Secretarias Municipais do Estado de Rondônia, está realizando para o enfrentamento do problema, procurando orientar o cidadão e evitar o pânico da população.

É importante disponibilizar um canal de comunicação rápida e de qualidade aos usuários e profissionais de saúde, através de linha telefônica, que será o canal já existente da Coordenação Estadual – número 3216-5712.

Os municípios também deverão prever um canal de comunicação rápida e de qualidade aos usuários e profissionais de saúde, através de linha telefônica – DISQUE DENGUE. Além disso, deve ser divulgada amplamente a disponibilidade da rede assistencial, com lista de endereços e telefones, em especial das unidades 24 horas.

5. CAPACITAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS E REUNIÕES TÉCNICAS

Tem como objetivo capacitar profissionais para maior efetividade das ações nas áreas de vigilância epidemiológica, entomológica, assistência ao doente e operações de campo. Para o período, estão programadas as seguintes capacitações:

- Capacitação para médicos, enfermeiras e demais profissionais de saúde no diagnóstico e manejo clínico da Dengue;

- Capacitação das equipes na metodologia LIRAa (Levantamento de Indice Rápido de Aedes aegypt);

- Realizar atualização das equipes no Sistema de Informação do Programa Nacional da Dengue – SisPNCD;

- Reunião de Avaliação das ações de Vigilância Epidemiológica;

- Reunião de Avaliação das ações de Controle Vetorial;

- Reunião de avaliação de Estratégias de ações do Programa de Controle da Dengue.

6. AÇÕES DE SANEAMENTO AMBIENTAL

Tem como objetivo fomentar ações de saneamento ambiental para um efetivo controle do Aedes aegypti, buscando garantir fornecimento contínuo de água, a coleta e a destinação adequada dos resíduos sólidos e a correta armazenagem de água no domicílio, onde isso for imprescindível. Ações propostas:

1. Promover discussões a fim de garantir o fornecimento contínuo de água nos municípios;

2. Fomentar a limpeza urbana e a coleta regular de lixo, buscando atingir coberturas adequadas, principalmente em área de risco;

3. Estimular a realização de mutirões de limpeza na área urbana de bairros com alto índice de infestação;

4. Incentivar os municípios no cuidado com as áreas públicas, mantendo praças e outros locais de sua abrangência, em condições ideais de limpeza e conservação. Bem como, garantir a limpeza de terrenos baldios, tanto de propriedade particular quanto pública.

7. LEGISLAÇÃO

Tem como objetivo fornecer suporte para que as ações de prevenção e controle da Dengue sejam implementadas com a cobertura e intensidade necessária para a redução da infestação por Aedes aegypti a índices inferiores a 1%. As ações propostas são:

1. Elaborar instrumento normativo padrão para orientar a ação do Poder Público municipal na solução dos problemas de ordem legal encontrados na execução das atividades de prevenção e controle da Dengue, tais como casas fechadas, abandonadas e aquelas onde o proprietário não permite o acesso dos agentes, bem como os estabelecimentos comerciais e industriais com repetidas infestações por Aedes aegypti;

2. Articular junto as Secretarias Municipais de Saúde, o atendimento das demandas oriundas das equipes de controle vetorial (não cumprimento pelos moradores às orientações dos agentes, com relação à eliminação mecânica de criadouros), em parceria com a Promotoria da Justiça nos casos de omissão, para penalizar de acordo com o Código Sanitário/Postura municipal;

3. Acompanhar a efetiva aplicação da Resolução CONAMA nº 258/1999, que dispõe sobre a destinação de pneus inservíveis e estabelece o recolhimento de pneus produzidos nas seguintes proporções: 2002 – 25%, 2003 – 50%, 2004 – 100% e a partir de 2005 – 125%;

4. Incentivar o uso de sacolas não descartáveis em comércio de alimentos e outros, visando reduzir o uso de sacolas plásticas descartáveis;

5. Desenvolver ações visando à aprovação de leis que estabeleçam normas para destinação final de garrafas plásticas do tipo PET.

Suporte bibliográfico recomendado é o livro ”AMPARO LEGAL À EXECUÇÃO DAS AÇÕES DE CAMPO – IMÓVEIS FECHADOS, ABANDONADOS OU COM ACESSO NÃO PERMITIDO PELO MORADOR”, Ministério da Saúde/2006.

8. SUSTENTAÇÃO POLÍTICO SOCIAL

Tem como objetivo sensibilizar e mobilizar os setores políticos, com vistas a assegurar o aporte financeiro e a articulação intersetorial necessários à implantação e execução do Programa.

Para o estado, no sentido de desenvolver um trabalho interinstitucional, foi criado um comitê intersetorial - Comitê Estadual de Controle da Dengue. O Comitê fará a condução política do enfrentamento do agravo.

Composição do Comitê Estadual da Dengue

1. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE;

2. SECRETARIA DE EDUCAÇÃO;

3. SECRETARIA DE INFRAESTRUTURA E LOGISTICA;

4. SECRETARIA DE ESTADO DA HABITAÇÃO E DESENVOLVIMENTO;

5. SECRETARIA DAS OBRAS PÚBLICAS E SANEAMENTO;

6. SECRETARIA ESTADUAL DO MEIO AMBIENTE;

7. SECRETARIA DA AGRICULTURA E ABASTECIMENTO;

8. SECRETARIA DO TRABALHO, CIDADANIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL;

9. SECRETARIA DOS TRANSPORTES;

10. SECRETARIA DE TURISMO, ESPORTES E LAZER;

11. SECRETARIA DE ESTADO DA JUSTIÇA E SEGURANÇA;

12. CASA CIVIL – GABINETE DA GOVERNADORA;

13. CASA MILITAR - COORDENADORIA ESTADUAL DE DEFESA CIVIL;

14. EMATER;

15. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA.

9. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE CONTINGÊNCIA MUNICIPAL

Tem como objetivo promover o permanente acompanhamento do Plano, da execução das ações, da avaliação dos resultados obtidos e eventuais redirecionamento ou adequação das estratégias adotadas.

As ações propostas são:

1. Realizar o acompanhamento e a avaliação do Plano nos municípios, com base em indicadores pré-estabelecidos;

2. Realizar o acompanhamento de todos os municípios a partir dos relatórios gerados na análise dos indicadores prioritários;

3. Apoiar com ações complementares e suplementares aos municípios que apresentarem epidemias que ultrapasse suas capacidades operacionais.

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quinta-feira, 8 de agosto de 2013

Plano Estadual de Contingência da Dengue

AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

4.3.2.2.2Estrutura da URA

7. LEGISLAÇÃO

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